УТРАТИЛ СИЛУ
АДМИНИСТРАЦИЯ ПРИМОРСКОГО КРАЯ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 7 октября 1994 г. N 496
О МЕРАХ ПО ВЫПОЛНЕНИЮ ПОСТАНОВЛЕНИЯ СОВЕТА МИНИСТРОВ -
ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 11.10.93 N 1018
"О МЕРАХ ПО ВЫПОЛНЕНИЮ ЗАКОНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
"О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ И ДОПОЛНЕНИЙ В ЗАКОН РСФСР
"О МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН В РСФСР"
НА ТЕРРИТОРИИ ПРИМОРСКОГО КРАЯ
В целях обеспечения социальных гарантий населения Приморского
края по обязательному медицинскому страхованию, во исполнение
постановления Совета Министров - Правительства Российской
Федерации от 11.10.93 N 1018 "О мерах по выполнению Закона
Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон
РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР"
ПОСТАНОВЛЯЮ:
1. Утвердить и ввести в действие:
Положение о порядке введения обязательного медицинского
страхования на территории Приморского края (приложение 1);
Временный порядок финансирования здравоохранения в условиях
введения обязательного медицинского страхования и финансового
взаимодействия местных администраций с территориальным фондом
обязательного медицинского страхования в 1994 г. (приложение 2);
Перечень видов медицинской помощи, оказываемой населению
Приморского края за счет финансовых средств территориального фонда
медицинского страхования в 1994 г. (приложение 3);
Перечень специальностей, по которым осуществляется медицинская
помощь населению Приморского края за счет финансовых средств
территориального фонда обязательного медицинского страхования в
1994 г. (приложение 4);
Временные правила обязательного медицинского страхования на
территории Приморского края (приложение 5);
Правила предоставления медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования на территории Приморского
края (приложение 6);
Положение о согласительной комиссии по утверждению тарифов на
медицинские услуги в системе обязательного медицинского
страхования Приморского края (приложение 7).
2. Главам администраций городов и районов края:
2.1. Обеспечить контроль за соблюдением порядка введения
обязательного медицинского страхования на административных
территориях и сохранения объемов и профилей медицинской помощи,
оказываемой населению в 1994 г.
2.2. Определить размер платежей на обязательное медицинской
страхование неработающего населения с учетом сложившейся сети
учреждений муниципального здравоохранения.
3. До издания Правительством Российской Федерации
постановления о порядке финансирования медицинских учреждений, не
входящих в систему Министерства здравоохранения Российской
Федерации, а также учреждений здравоохранения федерального уровня,
сохранить для них действующий порядок финансирования.
4. Контроль за выполнением данного постановления возложить на
заместителя главы администрации края А. В. Гартмана.
Глава администрации
Е.НАЗДРАТЕНКО
Приложение 1
к постановлению
администрации края
от 07.10.94 N 496
ПОЛОЖЕНИЕ
О ПОРЯДКЕ ВВЕДЕНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ ПРИМОРСКОГО КРАЯ
1. Настоящее Положение о порядке введения обязательного
медицинского страхования на территории Приморского края
(далее-Положение) действует на период до 1996 года и является
обязательным для исполнения всеми субъектами обязательного
медицинского страхования (далее - ОМС).
2. Положение имеет своей целью сформировать регламент введения
системы ОМС и на этой основе определить последовательность
действий по выполнению Закона Российской Федерации "О медицинском
страховании граждан в Российской Федерации", других
законодательных актов Российской Федерации в части охраны здоровья
и оказания медицинской помощи населению.
3. Ответственность за введение ОМС возлагается на
администрацию края, администрации городов и районов,
работодателей, территориальный фонд обязательного медицинского
страхования Приморского края (далее - ТФОМС), которые обеспечивают
организационное, правовое, финансовое обеспечение ОМС и контроль
за соблюдением принятых Верховным Советом Российской Федерации
"Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья
граждан", Закона Российской Федерации "О медицинском страховании
граждан в Российской Федерации", других нормативных актов в части
введения ОМС.
4. Объем медицинской помощи, условия и размер финансирования
ОМС определяются территориальной программой ОМС, утверждаемой
администрацией Приморского края на один год.
5. Все жители Приморского края, имеющие прописку, в том числе
и временную, независимо от пола, возраста, социальной, этнической
и профессиональной принадлежности, подлежат ОМС.
6. Каждому жителю, начиная с момента рождения, выдается
страховой медицинский полис ОМС единого образца.
7. Введение ОМС на территории Приморского края производится в
течение трех последовательно протекающих периодов:
подготовительного периода, включающего формирование субъектов
ОМС, разработку правовых, организационных, экономических и
медицинских механизмов их деятельности;
переходного периода, характеризующегося отработкой
взаимодействия между субъектами ОМС и условий их деятельности;
периода устойчивого функционирования системы ОМС,
характеризующегося полной реализацией поставленных задач.
Подготовительный период (1992 - 1993 г. г.)
В подготовительный период должны быть осуществлены
мероприятия, включающие:
8. Юридическое оформление субъектов обязательного медицинского
страхования, в том числе:
создание территориального фонда обязательного медицинского
страхования Приморского края (ТФОМС),
лицензирование страховых медицинских организаций в
Росстрахнадзоре Российской Федерации,
аккредитация и лицензирование медицинских организаций,
учреждений, предприятий, частнопрактикующих специалистов,
регистрация страхователей, независимо от форм собственности и
организационно-правового регулирования деятельности, в ТФОМС как
плательщиков страховых взносов (платежей).
9. Создание общественных формирований (ассоциаций страховых
медицинских организаций, профессиональных медицинских организаций
и др.), отстаивающих интересы субъектов медицинского страхования.
10. Проведение группой разработчиков исследований по анализу
социально-демографической ситуации, состоянию здоровья и
обеспеченности населения медицинской помощью.
11. Разработка ТФОМС, управлением здравоохранения
администрации Приморского края при участии медицинских учреждений,
страховыми медицинскими организациями:пакета основных
нормативно-правовых документов, обеспечивающих реализацию Закона
Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в
Российской Федерации" на территории Приморского края,
территориальной программы обязательного медицинского
страхования и ее экономические обоснования,
медико-экономических стандартов (МЭС) оказания медицинской
помощи в рамках территориальной программы обязательного
медицинского страхования,
цен и тарифов на медицинские услуги, оказываемые населению в
медицинских учреждениях амбулаторно-поликлинического и
стационарного профилей.
12. Территориальный фонд обязательного медицинского
страхования проводит:
учет и регистрацию плательщиков страховых взносов, контроль за
своевременным поступлением страховых взносов, их накоплением,
формированием нормированного страхового запаса финансовых средств,
передачей финансовых средств страховщикам по числу застрахованных
и подушевому страховому тарифу с учетом возростно-половой
структуры населения,
определение необходимого количества страховых медицинских
полисов ОМС и их изготовление, отработку технологии движения
страховых медицинских полисов ОМС,
определение возможного покрытия страховыми медицинскими
организациями (далее - СМО) страхового поля и необходимость
достраховывания силами ТФОМС,
определение порядка финансирования деятельности СМО, контроль
за использованием финансовых средств, взаимной ответственности по
условиям финансирования ОМС, взыскание штрафов,
разработку учетно-отчетной документации, обеспечивающей
порядок взаимодействия с другими субъектами ОМС,
подготовку работников ТФОМС и СМО по организации их
деятельности в условиях ОМС,
широкомасштабную разъяснительную работу среди населения о
сущности ОМС, порядке и условиях оказания медицинской помощи.
13. Управление здравоохранения администрации Приморского края
проводит:
определение потребности финансовых средств, необходимых для
реализации задач, стоящих перед управлением здравоохранения
Приморского края, формирование их в Фонд охраны здоровья
населения, определение порядка финансирования медицинских
учреждений, не входящих в систему ОМС,
лицензирование медицинских учреждений и отдельных
специалистов, осуществляемое комиссией по лицензированию,
аккредитации.
14. Условия взаимодействия и разграничения функций между
органами управления здравоохранения и ТФОМС определяются на основе
методических рекомендаций "Организационные основы взаимодействия и
разграничения функций между управлением здравоохранения ТФОМС и
Государственной санитарно-эпидемиологической службой Приморского
края при введении системы обязательного медицинского страхования
населения".
15. Учет страхователями прикрепленного населения, подлежащего
ОМС, регистрация его в ТФОМС и перечисление на его счет финансовых
отчислений, соответствующих страховому взносу.
16. Осуществление страховщиками комплекса организационных,
методических, финансовых, хозяйственных и других мер по
регламентации своей деятельности, получение лицензий на право
занятия ОМС, заключение договоров со страхователями и ТФОМС
Приморского края о финансировании ОМС, а также с медицинскими
учреждениями (организациями) на оказании медицинской помощи
застрахованному населению по территориальной программе ОМС.
17. Получение медицинскими организациями (учреждениями)
лицензий на право деятельности, участие в совершенствовании
стандартов качества медицинской помощи, тарифов на медицинские
услуги, отработке схемы взаимодействия и взаиморасчетов со
страховщиками, внесения предложений по корректировке
территориальной программы ОМС, обеспечение повышения качества
лечебно-диагностического процесса.
18. Участие общественных формирований (ассоциации страховых
медицинских организаций, профессиональных ассоциаций медицинских
работников, профсоюзов и др.) в подготовке и обсуждении
документов, регламентирующих введение ОМС, в обеспечении защиты
прав своих членов.
Переходный период (1994 - 1995 г. г.)
19. Введение системы ОМС населения на административных
территориях Приморского края осуществляется поэтапно (по
территориальному принципу) с учетом степени готовности каждой
административной территории, предусматривающей:
формирование сети ТФОМС,
заключение договора страхования неработающего населения
местной администрацией с ТФОМС или его филиалом,
регистрацию в ТФОМС и его филиалах подавляющего числа
страхователей и выплату ими страховых взносов на работающее и
неработающее население,
лицензирование медицинских организаций соответствующей
административной территории,
подготовку работников филиалов ТФОМС, СМО, медицинских
организаций к работе по договорам ОМС.
20. В 1994 году проводятся следующие мероприятия:
20.1. Территориальный фонда специального медицинского
страхования:
развертывает сеть филиалов по всей территории Приморского
края,
охватывает ОМС население, проживающее на территории г.
Владивостока, г. Артема, Надеждинского и Хасанского районов,
филиалы ТФОМС обеспечивают ОМС население городов и районов
обслуживания Находкинского, Уссурийского, Спасского,
Лесозаводского, Дальнереченского, Дальнегорского, Арсеньевского
филиалов,
заключает договоры со СМО, имеющими лицензию на проведение
ОМС,
совместно со СМО выдает страховые медицинские полисы ОМС
застрахованному населению,
осуществляет страхование населения, не охваченного СМО,
проводит расчет дифференцированного подушевого норматива
финансовых средств, обеспечивающих реализацию территориальной
программы ОМС,
совместно с управлением здравоохранения администрации края,
медицинскими учреждениями и СМО проводит корректировку
территориальной программы ОМС с учетом социально-экономического
положения края, демографической ситуации, показателей
общественного здоровья,
осуществляет оплату медицинской помощи населению Приморского
края, получаемую на других территориях Российской Федерации,
осуществляет финансирование деятельности медицинских
учреждений по договорам ОМС,
совместно с медицинскими учреждениями разрабатывает цены на
медицинские услуги в учреждениях амбулаторно-поликлинического и
стационарного профилей,
совместно с органами управления здравоохранения, медицинскими
учреждениями, СМО проводит разъяснительную работу об условиях и
порядке введения ОМС.
20.2. Население территорий, временно не охваченных ОМС,
получает медицинскую помощь, финансируемую из средств местных
бюджетов городов и районов на прежних принципах.
20.3. Управление здравоохранения администрации края:
приступает к обоснованию реорганизации схемы оказания
медицинской помощи населению края в условиях многоукладности
собственности здравоохранения и многоканальности его
финансирования,
совместно с Владивостокским государственным медицинским
институтом приступает к подготовке врачей общей практики (семейных
врачей), отрабатывает организационные, экономические, методические
и правовые механизмы их деятельности,
разрабатывает систему мер по социальной защите медицинских
работников в условиях формирования рынка медицинских услуг,
осуществляет контроль за соблюдением стандартов оказания
медицинской помощи больным с социально значимыми заболеваниями,
принимает участие в разрешении спорных (конфликтных) вопросов
в качестве арбитров или третейских судей,
оказывает содействие в создании профессиональных медицинский
ассоциаций.
20.4. Страховщики (филиалы Фонда):
отрабатывают условия взаимодействия с медицинскими
учреждениями при работе по договорам ОМС, проводят экспертизу
качества оказываемой медицинской помощи и на этой основе
осуществляют необходимые взаиморасчеты с медицинскими
учреждениями,
совместно со страхователями уточняют списки застрахованных,
обеспечивают их страховыми медицинскими полисами ОМС, корректируют
условия договора ОМС.
20.5. Медицинские учреждения:
апробируют схемы работы с территориальным фондом обязательного
медицинского страхования, его филиалами и СМО по договорам ОМС,
осуществляют лечение застрахованных по программе ОМС по
обращению. При обращении в медицинскую организацию обязательно
предъявление страхового медицинского полиса ОМС. В случае его
отсутствия представляется документ, удостоверяющий личность
предъявителя и место его жительства. Медицинская помощь при этом
оказывается в необходимом объеме, а счет за медицинскую услугу
выставляется либо страховой медицинской организации, либо ТФОМС.
21. Оплата стоимости медицинских услуг в стационаре
производится по законченному случаю лечения, в соответствии с
утвержденными ценами и тарифами на основании счетов, предъявляемых
медицинскими организациями в СМО или ТФОМС.
22. Финансирование деятельности амбулаторно-поликлинических
учреждений осуществляется:
по утвержденной смете расходов,
по среднедушевому нормативу финансирования,
по законченному случаю лечения,
оплатой отдельных медицинских услуг,
комбинацией указанных выше методов.
Период 1995 - 1996 г. г.
23. Территориальный фонд обязательного медицинского
страхования:
развертывает деятельность филиалов по всей территории
Приморского края, обеспечивая 100-процентный охват населения ОМС,
проводит расчет дифференцированного подушевого норматива
финансовых средств ОМС,
перезаключает договоры со СМО, а при их отсутствии - со
страхователями и медицинскими организациями на предоставление
медицинской помощи населению в рамках территориальной программы
ОМС,
совершенствует методику расчета тарифов на медицинские услуги,
оказываемых в рамках территориальной программы ОМС,
обеспечивает финансовую стабильность ОМС в целом на территории
Приморского края и на отдельных административных территориях,
осуществляет конвертацию страховых медицинских полисов
населения Приморского края на всей территории Российской Федерации
и за ее пределами.
24. Управления здравоохранения администраций территорий:
обеспечивают реализацию системы мер в области охраны здоровья,
планирования медицинской помощи населению и контроль ее качества в
соответствии с действующим законодательством,
вносят предложения по корректировке территориальной программы
ОМС с учетом изменений демографической ситуации, показателей
здоровья населения,
осуществляют меры социальной защиты медицинских и
фармацевтических работников.
25. Медицинские учреждения:
оказывают медицинскую помощь застрахованному населению в
объеме территориальной программы ОМС,
планируют свою деятельность на основе заключения договоров на
предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)
по ОМС со страховыми медицинскими организациями или филиалами
ТФОМС,
оказывают медицинские услуги только при предъявлении пациентом
страхового медицинского полиса ОМС; незастрахованным за счет
финансовых средств ТФОМС оказывается только экстренная и
неотложная помощь,
оплата затрат медицинских учреждений производится по
возрастно-половому тарифу, законченному случаю заболевания, за
отдельную медицинскую услугу, за комбинацию указанных методов.
26. Страховщики осуществляют экспертизу медицинской помощи в
соответствии с Положением об экспертизе и враче-эксперте страховой
медицинской организации (филиале ТФОМС).
27. После апробации (1994 - 1996 г. г.) Положение о порядке
введения системы ОМС на территории Приморского края корректируется
и утверждается администрацией Приморского края на последующий
период.
Исполнительный директор территориального
фонда обязательного медицинского
страхования Приморского края
Е.ЛЕВАШОВ
Приложение 2
к постановлению
администрации края
от 07.10.94 N 496
ВРЕМЕННЫЙ ПОРЯДОК
ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В УСЛОВИЯХ ВВЕДЕНИЯ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И ФИНАНСОВОГО
ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ МЕСТНЫХ АДМИНИСТРАЦИЙ С
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ФОНДОМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В 1994 Г.
1. Введение системы обязательного медицинского страхования
(далее - ОМС) населения на административных территориях
Приморского края осуществляется поэтапно (по территориальному
принципу), с учетом степени готовности каждой административной
территории и в соответствии с Положением "О порядке введения
обязательного медицинского страхования на территории Приморского
края".
2. Для территорий, где введение ОМС предусматривается в
1994г., администрации определяют размеры финансирования
муниципальной системы здравоохранения, а также платежи на ОМС
неработающего населения в пределах средств соответствующих
бюджетов. При этом оплата медицинской помощи медицинским
учреждениям, работающим по договорам с территориальным фондом
медицинского страхования и его филиалами, производится на
основании тарифов на медицинские услуги в системе ОМС,
утверждаемых тарифным соглашением.
Для территорий, где временно не вводится ОМС, сохраняется
прежний характер финансирования здравоохранения. При этом
финансирование органов и учреждений (организаций) здравоохранения
осуществляется в пределах ассигнований, предусмотренных в бюджете
на 1994 год, по сметам расходов, утвержденным в установленном
порядке по отрасли "Здравоохранение". Защищенные статьи текущих
расходов подлежат финансированию в полном объеме:
заработная плата с начислениями,
питание,
приобретение медикаментов и перевязочных средств,
хозяйственные расходы: на отопление, освещение, аренду и
охрану помещений, связь.
Финансирование незащищенных статей производится в зависимости
от объемов получаемых средств.
3. Средства, предусмотренные в соответствующих бюджетах на
здравоохранение в 1994 году как платежи на обязательное
медицинское страхование неработающего населения, направляются в
территориальный фонд обязательного медицинского страхования после
заключения с ним договоров, в соответствии с Инструкцией "О
порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на
обязательное медицинское страхование" (Постановление Совета
Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N
1018). Перечисления производятся со счетов финансовых управлений
(отделов) администраций на счет территориального фонда
обязательного медицинского страхования N 692802 в
Расчетно-кассовом центре г. Владивостока, МФО 241007.
Начальник финансового управления
администрации края
С.ТЕРЕШКОВ
Приложение 3
к постановлению
администрации края
от 07.10.94 N 496
ПЕРЕЧЕНЬ
ВИДОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ НАСЕЛЕНИЮ
ПРИМОРСКОГО КРАЯ ЗА СЧЕТ ФИНАНСОВЫХ СРЕДСТВ
ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ В 1994 Г.
1. Первичная медицинская помощь
1. Скорая медицинская помощь населению в условиях медицинского
учреждения при:
внезапных заболеваниях и состояниях, угрожающих жизни
больного,
несчастных случаях,
отравлениях и травмах,
родах и острых состояниях в период беременности,
острых тяжелых заболеваниях,
острых состояниях больного, угрожающих жизни и здоровью
окружающих.
2. Диагностика, лечение и профилактика заболеваний в
амбулаторно-поликлинических условиях при:
острых и обострении хронических заболеваний,
беременности,
травмах и несчастных случаях, включая доврачебную помощь,
дневные стационары, консультации специалистов, профилактические
мероприятия детям и подросткам до 18 лет, дородовой и родовой
патронаж, контрацепцию, прерывание беременности.
3. Диагностика и лечение на дому больных, которые по состоянию
здоровья и характеру заболевания не могут посетить медицинское
учреждение.
4. Диагностика и лечение на дому в острый период больных детей
и лечение детей раннего возраста до полного выздоровления.
5. Осуществление мероприятий по профилактике заболеваний.
5.1. Организация и проведение профилактических прививок детям,
подросткам, взрослому неработающему населению, работающему
населению из групп повышенного риска заражения инфекционными
заболеваниями.
5.2. Профилактическое флюорографическое обследование населения
при обращении.
5.3. Диспансеризация и реабилитация детей, подростков,
участников Великой Отечественной войны и приравненных к ним лиц,
участников войны в Афганистане; лиц, подвергшихся воздействию
радиации в результате аварии на Чернобыльской АЭС; больных,
перенесших тяжелые заболевания (3 группа диспансерного учета,
инвалиды).
5.4. Проведение целевых осмотров в смотровых кабинетах на
предраковые и раковые заболевания, глаукому.
5.5. Периодические медосмотры декретированных контингентов
населения.
2. Стационарная медицинская помощь
Больным с острыми заболеваниями и обострениями хронических
заболеваний, нуждающимся в госпитальном режиме, интенсивной
терапии и круглосуточном наблюдении,
при травмах, отравлениях, ожогах,
при инфекционных заболеваниях, требующих изоляции в
стационарах,
при патологии беременности, родах и медицинских абортах,
плановая госпитализация с целью проведения диагностических
исследований и лечения, требующих стационарного режима,
стационарное обследование и лечение призывников по
направлениям призывных комиссий,
стационарное обследование лиц с наркологическими
заболеваниями.
3. Нетрадиционные методы диагностики и лечения
Предусмотренные утвержденными медико-экономическими
стандартами.
4. Стоматологическая помощь
Стоматологическая помощь населению в полном объеме.
На переходный период и период введения обязательного
медицинского страхования на территории Приморского края все виды
скорой медицинской помощи, а также стационарная помощь больным с
острыми заболеваниями, травмами производится всем лицам вне
зависимости от места проживания и прописки во всех лечебных
учреждениях края за счет местных бюджетов территорий, на которых
оказываются перечисленные виды помощи.
Начальник управления здравоохранения
администрации края
Ю.СЕЛЮТИН
Приложение 4
к постановлению
администрации края
от 07.10.94 N 496
ПЕРЕЧЕНЬ
СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ, ПО КОТОРЫМ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ МЕДИЦИНСКАЯ
ПОМОЩЬ НАСЕЛЕНИЮ ПРИМОРСКОГО КРАЯ ЗА СЧЕТ ФИНАНСОВЫХ
СРЕДСТВ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В 1994 Г.
1. Кардиология
2. Ревматология
3. Гастроэнтерология
4. Пульмонология
5. Эндокринология (терапевтическая и хирургическая)
6. Нефрология (терапевтическая,включая гемодиализ,и
хирургическая)
7. Гематология
8. Аллергология
9. Педиатрия общесоматическая
10. Общая терапия
11. Инфекционные болезни
12. Неонатология
13. Травмотология
14. Ортопедия
15. Урология
16. Нейрохирургия
17. Ожоговая травма
18. Стоматология
19. Торакальная хирургия
20. Проктология
21. Кардиохирургия
22. Сосудистая хирургия
23. Общая хирургия
24. Онкология
25. Акушерство и гинекология
26. Отоларингология
27. Офтальмология
28. Неврология
29. Дерматология
Начальник управления здравоохранения
администрации края
Ю.СЕЛЮТИН
Приложение 5
к постановлению
администрации края
от 07.10.94 N 496
ВРЕМЕННЫЕ ПРАВИЛА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
НА ТЕРРИТОРИИ ПРИМОРСКОГО КРАЯ
1. Общие положения
1.1. Временные территориальные правила обязательного
медицинского страхования (далее - правила ОМС) граждан разработаны
на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании
граждан в Российской Федерации" и других нормативных актов по
обязательному медицинскому страхованию.
1.2. Территориальные правила обязательного медицинского
страхования регулируют отношения субъектов в системе ОМС,
устанавливают единые требования к ним и утверждаются
администрацией Приморского края в переходный период сроком на один
год.
1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации" населению
Приморского края гарантируется предоставление медицинской помощи и
ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в
объеме и на условиях действующей территориальной программы
обязательного медицинского страхования.
Территориальная программа обязательного медицинского
страхования предусматривает виды и условия оказания медицинской и
лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и
медицинских учреждений, предоставляющих помощь, требования к
медицинской помощи, предельные тарифы на медицинские услуги,
принятые в установленном порядке.
1.4. Субъектами медицинского страхования выступают:
гражданин,
страхователь,
страховая медицинская организация,
медицинское учреждение,
территориальный фонд обязательного медицинского страхования и
его филиалы.
Реализацию государственной политики в области обязательного
медицинского страхования обеспечивают Федеральный и
территориальный фонды обязательного медицинского страхования.
1.5. При обязательном медицинском страховании населения
Приморского края страхователем неработающего населения является
администрация края, местные администрации городов и районов края.
Страхователями работающего населения являются предприятия,
учреждения, организации независимо от форм собственности и иные
хозяйствующие субъекты (в дальнейшем - предприятия).
1.6. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими
обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические
лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с
любыми предусмотренными законодательством Российской Федерацией
формами собственности, обладающие необходимым для осуществления
медицинского страхования уставным фондом и организующие свою
деятельность в соответствии с законодательством Российской
Федерации и Положением о страховых медицинских организациях.
Страховые медицинские организации осуществляют обязательное
медицинское страхование на некоммерческой основе.
2. Взаимоотношения территориального фонда обязательного
медицинского страхования со страхователями
2.1. Территориальный фонд обязательного медицинского
страхования (далее - фонд) является самостоятельным
государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением,
образуемым для аккумулирования страховых взносов и платежей,
обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной
системы обязательного медицинского страхования и выравнивания
финансовых ресурсов в системе ОМС.
2.2. Страхователи обязаны зарегистрироваться в качестве
плательщиков страховых взносов (платежей) в фонде или его
филиалах, уплачивать страховые взносы (платежи), а также штрафы и
пени в порядке, определенном Положением о порядке уплаты страховых
взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного
медицинского страхования, утвержденным Постановлением Верховного
Совета Российской Федерации от 24.02.93 N 4543-1 и Инструкцией о
порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на
обязательное медицинское страхование, утвержденной Постановлением
Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93
N 1018.
2.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование
неработающего населения и страховых взносов за работающих должна
обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для
выполнения территориальной программы обязательного медицинского
страхования.
2.4. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на
счет фонда и текущие счета его филиалов определяется Инструкцией о
порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на
обязательное медицинское страхование, Временным порядком
финансового взаимодействия и расходования средств в системе
обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным
Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по
согласованию с Министерством финансов и Министерством
здравоохранения Российской Федерации 19.08.93, Временными
правилами обязательного медицинского страхования граждан.
2.5. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского
страхования на территории края.
3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской
организации
3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской
организации (фонда или его филиалов в случае отсутствия таковых)
регулируются договором обязательного медицинского страхования.
Форма договоров обязательного медицинского страхования
утверждается администрацией Приморского края.
3.2. Договор страхования заключается не менее чем на 1 год.
3.3. Договор страхования предусматривает обязательства
страховой медицинской организации (фонда или его филиалов) при
наступлении страхового случая. Страховым случаем является
обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью
получения медицинской помощи, предусмотренной территориальной
программой обязательного медицинского страхования.
3.4. Договор страхования может быть расторгнут сторонами
досрочно по требованию страхователя или страховщика, а также при
расторжении договора между страховой медицинской организацией и
фондом.
Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор
страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока
расторжения договора.
4. Взаимоотношения территориального фонда обязательного
медицинского страхования и страховых медицинских
организаций
4.1. Фонд или его филиалы финансируют страховые медицинские
организации на основании договоров о финансировании обязательного
медицинского страхования. Финансирование обязательного
медицинского страхования осуществляется по дифференцированным
подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком
определения дифференцированных подушевых нормативов на
обязательное медицинское страхование, утвержденным администрацией
Приморского края, на основе Временного порядка финансового
взаимодействия и расходования средств в системе обязательного
медицинского страхования.
4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского
страхования регулирует взаимоотношения фонда и страховой
медицинской организации. От имени страховой медицинской
организации договор о финансировании обязательного медицинского
страхования вправе заключать ее филиалы, расположенные на
территориях вне места деятельности страховой медицинской
организации.
4.3. При установлении экспертами фонда нарушений страховой
медицинской организацией требований Временных правил обязательного
медицинского страхования граждан в части оплаты медицинской помощи
застрахованным фонд в соответствии с договором о финансировании
обязательного медицинского страхования взыскивает с нее штраф.
4.4. Страховые медицинские организации, осуществляющие
обязательное медицинское страхование населения соответствующей
территории, в том числе филиалы страховых медицинских организаций,
находящихся на других территориях, обязаны предоставлять фонду
информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и
стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими
территориальной программы обязательного медицинского страхования,
размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским
учреждениям, данные о расходах на ведение дела, формировании и
расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому
страхованию и другую необходимую информацию.
4.5. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с
договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.
При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении
страховых взносов от страхователей фонд обязан принимать к ним
меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых
взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного
медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета
страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское
страхование.
При неуплате страховых взносов страхователем фонд извещает об
этом страховую медицинскую организацию в установленные договором о
финансировании обязательного медицинского страхования сроки. Фонд
изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую
организацию за счет собственных резервов в течение не менее двух
месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская
организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном
объеме за счет собственных средств. Страховая медицинская
организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со
страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи).
В случае досрочного расторжения договора страхования фонд в
бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую
помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем,
до заключения им нового договора страхования.
При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая
оказания медицинской помощи экстренным или неотложным
окончательное решение выносит управление здравоохранения
Приморского края.
За каждый день просрочки перечисления фондом страховой
медицинской организации средств на обязательное медицинское
страхование или за неполное выделение средств (из расчета
утвержденных в установленном порядке дифференцированных
нормативов) фонд платит страховой медицинской организации пеню от
недополученной ею суммы в соответствии с договором страхования из
расчета 0.5 процента за каждый день просрочки.
4.6. Полученные от фонда по дифференцированным подушевым
нормативам средства обязательного страхования страховые
медицинские организации в соответствии с Положением о страховых
медицинских организациях используют на оплату медицинских услуг,
формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по
обязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда
оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским
страхованием.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате
медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация
образует из полученных от фонда средств в порядке и на условиях,
установленных фондом обязательного медицинского страхования,
необходимый для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг
и запасной резерв.
В аналогичном порядке страховая медицинская организация вправе
создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по
обязательному медицинскому страхованию за счет
отчислений,полученных от фонда.
4.7. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций
единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к
финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного
медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном
резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве
финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного
запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме
территориальной программы обязательного медицинского страхования.
4.8. Фонд устанавливает порядок использования страховыми
медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
4.8.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые
средства, формируемые страховой медицинской организацией для
оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток
средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем
периоде). Средства резерва оплаты предназначены для оплаты в
течение действия договоров страхования медицинских услуг,
оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях
территориальной программы обязательного медицинского страхования.
4.8.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому
страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской
организацией для покрытия превышения расходов на оплату
медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на
оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному
медицинскому страхованию при нехватке средств в резерве оплаты
медицинских услуг.
4.8.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по
обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые
страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий
по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий,
способствующих снижению затрат на осуществление территориальной
программы обязательного медицинского страхования при улучшении
доступности и качества медицинских услуг и повышении эффективности
использования финансовых средств медицинскими учреждениями.
Конкретные направления использования резерва финансирования
предупредительных мероприятий и порядок их финансирования
устанавливаются фондом.
4.9. По окончании календарного года определяются финансовые
результаты проведения обязательного медицинского страхования и в
случае превышения доходов над расходами сумма превышения
направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг
запасного резерва, резерва финансирования предупредительных
мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых фондом, и на
формирование дохода страховой медицинской организации в размере
экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативами.
4.10. При выявлении случаев неправомерного использования
страховой медицинской организацией средств обязательного
медицинского страхования не по назначению фонд применяет к ней
меры, предусмотренные Временным порядком финансового
взаимодействия и расходования средств в системе обязательного
медицинского страхования.
4.11. Страховая медицинская организация несет ответственность
перед фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми
средствами, полученными от фонда, сформированными резервами по
обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном
счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели
обязательного медицинского страхования, другими доходами,
связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в
том числе от инвестирования резервов.
4.12. Полученный за счет использования временно свободных
средств доход используется на пополнение резервов и формирование
доходов страховой медицинской организации в порядке и на условиях,
устанавливаемых фондом.
4.13. Средства, полученные в виде штрафов по договору о
финансировании обязательного медицинского страхования,
направляются сторонами в резервы.
5. Взаимоотношения страховых медицинских организаций и
медицинских учреждений в системе обязательного
медицинского страхования
5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского
страхования оказывают медицинские учреждения любой формы
собственности, имеющие соответствующие лицензии.
5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи
населения, финансируемой за счет средств обязательного
медицинского страхования, определяется совместно управлением
здравоохранения и территориальным фондом обязательного
медицинского страхования Приморского края.
5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховой
медицинской организацией (фондом или его филиалом) строятся на
основании договора на предоставление лечебно-профилактической
помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому
страхованию. Неотъемлемой частью договора является перечень
оказываемых учреждением услуг.
5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой
медицинской организации (фонду или его филиалам) в заключении
договора на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в
отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с
утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право
на обслуживание в этом учреждении.
5.5. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных
территориальной программой обязательного медицинского страхования
граждан и оказанных застрахованным в пределах территории
Приморского края, где они проживают, медицинскими учреждениями при
отсутствии у последних договоров со страховой медицинской
организацией, выдавшей полисы застрахованным, определяется
Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе
обязательного медицинского страхования, утверждаемым
согласительной комиссией по утверждению тарифов на медицинские
услуги в системе обязательного медицинского страхования
Приморского края.
5.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных
застрахованным, и предоставляет фонду и страховым медицинским
организациям сведения по формам отчетности, утвержденным в
установленном порядке.
5.7. При невозможности оказать застрахованному помощь
надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со
страховой медицинской организацией, медицинское учреждение обязано
за счет средств, полученных от страховщика (фонда или его
филиала), обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении
с уведомлением об этом страховой медицинской организации.
5.8. В случае необходимости оказать пациенту медицинские
услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно
обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика
в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.
5.9. Расчеты между страховой медицинской организацией (фондом
или его филиалом) и медицинским учреждением производятся путем
оплаты счетов медицинского учреждения.
Порядок и способы оплаты медицинской помощи регламентируются
Положением о порядке оплаты медицинских услуг, утверждаемым
согласительной комиссией по утверждению тарифов на медицинские
услуги в системе обязательного медицинского страхования
Приморского края.
5.10. При обращении за медицинской помощью, предусмотренной
территориальной программой обязательного медицинского страхования,
вне территории Приморского края, где пациент застрахован,
медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с
Временным порядком финансового взаимодействия и расходования
средств в системе обязательного медицинского страхования граждан.
5.11. За непредоставление или предоставление застрахованным
гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в
неустановленные сроки, несвоевременное направление больного на
последующий этап оказания медицинской помощи и другие нарушения
условий договора медицинское учреждение уплачивает страховой
медицинской организации (фонду или его филиалам) штраф в
соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в
системе обязательного медицинского страхования.
5.12. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной
застрахованным по обязательному медицинскому страхованию,
осуществляется страховой медицинской организацией(фондом или его
филиалами) в соответствии с Порядком оценки качества медицинской
помощи, утверждаемым управлением здравоохранения Приморского края
по согласованию с территориальным фондом обязательного
медицинского страхования, медицинской ассоциацией.
5.13. Страховая медицинская организация (фонд или его филиал)
уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату
медицинских услуг пеню в размере 1 процента за каждый просроченный
день. По истечении установленных договором на оказание медицинской
помощи по программе обязательного медицинского страхования дней
просрочки медицинское учреждение вправе расторгнуть договор в
одностороннем порядке и письменно уведомить об этом страховую
медицинскую организацию, фонд или местный орган управления
здравоохранением.
5.14. В случае досрочного расторжения страховой медицинской
организацией договора страхования последняя извещает медицинское
учреждение и уведомляет о признании полисов по данному договору
страхования недействительными.В этом случае медицинские учреждения
обязаны оказывать незастрахованным гражданам экстренную и
неотложную медицинскую помощь.
6. Страховой полис, права и обязанности
застрахованных
6.1. страховой медицинский полис обязательного медицинского
страхования выдается страховой медицинской организацией (фондом
или его филиалом) каждому застрахованному или страхователю в
порядке, установленном договором обязательного медицинского
страхования граждан. На территории Приморского края действует
страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования
единого образца. В страховом полисе указывается номер договора
страхования и срок его действия. В период введения ОМС на
территории края допускается вместо номера договора указывать в
полисе регистрационный номер страхователя.
6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные
обязаны предъявить страховой медицинский полис вместе с
документом, удостоверяющим личность. В случае необходимости
получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или
иным причинам не имеет страхового полиса, он указывает
застраховавшую его страховую медицинскую организацию или
обращается за подтверждением в фонд, которые обязаны подтвердить
медицинскому учреждению факт страхования.
6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места
работы администрация предприятия обязана получить у него выданный
ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховой
медицинской организации (фонду или его филиалу). При
трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский
полис у работодателя или в страховой медицинской организации (в
фонде или его филиале).
Неработающие граждане при изменении постоянного места
проживания должны возвратить полученный ими полис и получить
другой по новому месту постоянного жительства.
6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса
застрахованный обязан лично или через представителя страхователя
известить об этом страховую медицинскую организацию (фонд или его
филиал) в письменном или устном виде с указанием обстоятельств
утраты полиса. Страховая медицинская организация (фонд или его
филиал) обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса,
выдаваемого за плату. Утраченный полис считается недействительным,
о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и фонду.
6.5. Все граждане, застрахованные по обязательному
медицинскому страхованию, должны для получения первичной
медико-санитарной помощи зарегистрироваться в одном из
амбулаторно-поликлинических учреждений или у независимых врачей
общей (семейной) практики, групповой практики, о чем в их полисе
делается соответствующая отметка.
6.6. Действия застрахованного при непредоставлении и при
несоблюдении условий предоставления ему медицинских
услуг,предусмотренных территориальной программой обязательного
медицинского страхования, рагламентируются действующим
законодательством,договором обязательного медицинского страхования
и настоящими Временными правилами обязательного медицинского
страхования на территории Приморского края.
6.7. Застрахованный имеет право на выбор лечебного учреждения
из числа предложенных по обязательному медицинскому страхованию.
6.8. Застрахованные имеют право на возмещение
ущерба,причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в
установленных судебном порядке и размерах.
Исполнительный директор территориального
фонда обязательного медицинского страхования
приморского края
Е.ЛЕВАШОВ
Приложение 6
к постановлению
администрации края
от 07.10.94 N 496
ПРАВИЛА
ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
НА ТЕРРИТОРИИ ПРИМОРСКОГО КРАЯ
1. Общие положения
1.1. Настоящие Правила закрепляют права субъектов медицинского
страхования (граждан, страхователя, медицинского учреждения) при
обращении за медицинской помощью в лечебно-профилактические
учреждения. Правила разработаны на основах законодательства
Российской Федерации об охране здоровья граждан. Действие их
направлено на дальнейшее повышение качества медицинского
обслуживания населения и увеличение доступности
высокоспециализированных методов диагностики и лечения,
обеспечение социальных гарантий пациенту в современных условиях
экономического развития.
1.2. Медицинская помощь по программе медицинского страхования
в Приморском крае имеет государственный, общедоступный характер,
является бесплатной для гражданина.
1.3. Гражданам гарантируется медицинская помощь в соответствии
с Перечнем видов гарантированной помощи, оказываемой населению
Приморского края за счет финансовых средств территориального фонда
обязательного медицинского страхования в 1994 г., в котором учтены
все группы населения края.
Гражданам гарантируется:
а) обеспечение первичной медико-санитарной помощи, включая:
скорую медицинскую помощь,
диагностику и лечение в амбулаторных условиях,
доврачебную помощь;
б) осуществляет мероприятий по профилактике заболеваний;
в) стационарную помощь.
1.4. Лекарственная помощь осуществляется за счет средств
краевого фонда охраны здоровья населения.
1.5. Плановая медицинская помощь в объеме территориальной
программы оказывается только жителям края.
1.6. В рамках программы обязательного медицинского страхования
каждый застрахованный имеет право получить медицинские услуги в
объеме и с качеством согласно утвержденным медико-экономическим
стандартам.
В целях повышения качества медицинской помощи населению
внедряется система контроля (экспертизы), которая является одним
из основных экономических методов стимулирования медицинских
работников.
2. Права субъектов страхования
2.1. При необходимости оказания гражданину амбулаторно -
поликлинической помощи пациент обращается в то лечебное учреждение
и к тому лечащему врачу, за которым он закреплен после
самостоятельного выбора. Данное лечебно-профилактическое
учреждение должно быть отмечено в страховом медицинском полисе.
2.2. При необходимости оказания гражданину госпитальной помощи
лечащий врач согласует с ним стационар, где она будет
осуществляться согласно Перечню лечебно-профилактических
учреждений,имеющемуся в полисе медицинского страхования. При
экстренной госпитализации вопрос решается оперативно в зависимости
от наличия свободных коек по профилю и объективных условий для
лечения. При плановой госпитализации пациент имеет право
обратиться в любое лечебно-профилактическое учреждение по профилю
в соответствии с Перечнем лечебно-профилактических учреждений,
указанных в полисе. При отказе в госпитализации пациент имеет
право обратиться в страховую организацию или вышестоящий орган
управления здравоохранения, и при обоснованности жалобы
госпитализация должна быть проведена не позднее, чем через 10 дней
после обращения.
2.3. Вопрос о необходимости консультации пациента со
специалистами по профилям, о проведении инструментальных методов
диагностики, использовании сложной лечебно-диагностической
аппаратуры решает лечащий врач амбулаторно-поликлинического звена.
Сроки предоставления возможности консультативно -
диагностической помощи следующие:
консультация узкого специалиста медицинского учреждения - 5
дней,
консультация в специализированной консультативной поликлинике
- 5 дней,
диагностические инструментальные исследования с использованием
сложной медицинской аппаратуры - 10 дней.
Жалобы на отказ в этих видах услуг рассматриваются аналогично
отказам в госпитальной помощи. Срок рассмотрения жалоб и
выполнения экспертной проверки не должен превышать 10 дней.
3. Ответственность сторон
3.1. Застрахованные обязаны соблюдать режим работы
подразделений лечебно-профилактических учреждений, правила
внутреннего распорядка и все предписания лечащих врачей. В случае
нарушения указанных условий все расходы,связанные с оказанием
медицинской помощи, могут быть отнесены решением суда на счет
пациента.
3.2. Медицинские учреждения в соответствии с законодательством
Российской Федерации и условиями договора несут ответственность за
объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в
оказании помощи застрахованной стороне.
4. Оценка качества медицинских услуг
4.1. Территориальный фонд обязательного медицинского
страхования и страховые медицинские организации контролируют
объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с
условиями договора.
4.2. Контроль качества медицинской помощи в лечебно -
профилактических учреждениях осуществляют специально
подготовленные врачи-эксперты, руководствуясь
медико-экономическими стандартами, утвержденными управлением
здравоохранения Приморского края.
5. Порядок предъявления претензий и штрафных санкций
5.1. Правовые отношения субъектов медицинского страхования в
случаях предъявления претензий и штрафных санкций регулируются
Законом "О медицинском страховании граждан в Российской
Федерации", законодательством Российской Федерации, Временными
правилами обязательного медицинского страхования на территории
Приморского края, а также условиями договоров, заключенных между
субъектами медицинского страхования.
5.2. Застрахованный при непредоставлении и несоблюдении
условий оказания медицинских услуг, предусмотренных
территориальной программой обязательного медицинского страхования,
имеет право на возмещение ущерба, причиненного ему в результате
оказания медицинской помощи, в установленном судом порядке и
размерах.
5.3. При выявлении случая нарушения стандартов качества,
обследования, лечения и реабилитации, за несвоевременное
направление больного на последующий этап оказания медицинской
помощи, невыполнение гарантированных договором обязательств,
недобросовестное или халатное выполнение функциональных
обязанностей страховая медицинская организация имеет право в
течение 10 дней после обнаружения нарушений (но не позднее 6
месяцев) оформить и предъявить претензии медицинскому учреждению в
соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в
системе обязательного медицинского страхования, утверждаемым
согласительной комиссией по утверждению тарифов на медицинские
услуги в системе обязательного медицинского страхования
Приморского края.
5.4. Обоснованность претензии должна подтверждаться справками
о причинах нарушения, актами расследования нарушения, медицинскими
документами.
5.5. Претензия оформляется актом и подписывается руководителем
страховой медицинской организации, экономистом и предъявляется
медицинскому учреждению.
5.6. В случае согласия виновной стороной возместить ущерб
претензия считается удовлетворенной. В этом случае принимается
решение:
не оплачивать медицинскую помощь,
оплатить частично,
предъявить иск, связанный с нанесением морального ущерба.
5.7. Споры сторон могут быть отрегулированы:
на уровне экспертов медицинского учреждения, экспертов
страховой медицинской организации,
территориальным фондом обязательного медицинского страхования,
в третейском суде.
Исполнительный директор
территориального фонда
обязательного медицинского страхования
Приморского края
Е.ЛЕВАШОВ
Приложение 7
к постановлению
администрации края
от 07.10.94 N 496
ПОЛОЖЕНИЕ
О СОГЛАСИТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ ПО УТВЕРЖДЕНИЮ ТАРИФОВ
НА МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ ПРИМОРСКОГО КРАЯ
1. Общие положения
1.1. Согласительная комиссия по утверждению тарифов на
медицинские услуги в системе обязательного медицинского
страхования Приморского края, в дальнейшем именуемая
согласительная комиссия, создана в соответствии со статьей 24
Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в
Российской Федерации".
1.2. Согласительная комиссия в своей деятельности
руководствуется Законом Российской Федерации "О медицинском
страховании граждан в Российской Федерации", "Временным порядком
финансового взаимодействия и расходования средств в системе
обязательного медицинского страхования граждан" от 19.08.93 N
03-01, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского
страхования по согласованию с Министерством здравоохранения
Российской Федерации от 17.08.93 N 01-5/391-13 и с Министерством
финансов Российской Федерации от 18.08.93 N 12-3-4, нормативными
актами органов представительной и исполнительной власти Российской
Федерации и Приморского края, нормативными документами
Федерального фонда обязательного медицинского страхования, а также
настоящим Положением.
2. Задачи и функции согласительной комиссии
2.1. Основными задачами согласительной комиссии являются:
определение тарифов на медицинские и иные услуги в системе
обязательного медицинского страхования (ОМС) на территории
Приморского края,
разработка предложений по выплате взносов на обязательное
медицинское страхование неработающего населения.
2.2. Основными функциями согласительной комиссии являются:
определение форм и способов оплаты медицинских и иных услуг в
системе ОМС Приморского края,
согласование методик расчета тарифов на медицинские и иные
услуги в системе ОМС Приморского края,
установление нормативных величин для групповых и
индивидуальных тарифов на медицинские и иные услуги в системе ОМС
Приморского края,
определение правил расходования средств, полученных
медицинскими учреждениями согласно договорам на оказание
медицинской помощи по программе обязательного медицинского
страхования,
разработка предложений по порядку определения, индексации и
оплаты взносов на обязательное медицинское страхование
неработающего населения Приморского края,
разработка предложений по определению размеров взносов на
обязательное медицинское страхование неработающего населения
Приморского края.
3. Состав согласительной комиссии
3.1. Согласительную комиссию составляют следующие стороны:
территориальный фонд обязательного медицинского страхования,
управление здравоохранения администрации Приморского края,
финансовое управление администрации Приморского края,
страховые медицинские организации,
профессиональные медицинские ассоциации.
3.2. В согласительную комиссию по должности входят и
представляют соответствующую сторону:
заместитель начальника управления здравоохранения
администрации Приморского края - председатель согласительной
комиссии,
начальник планового отдела управления здравоохранения
администрации Приморского края,
начальник бюджетного отдела управления финансов администрации
Приморского края.
Каждое должностное лицо, указанное в данном пункте, имеет
право направить на заседание согласительной комиссии своего
полномочного представителя.
3.3. Страховые медицинские организации и профессиональные
медицинские ассоциации самостоятельно направляют своих полномочных
представителей в согласительную комиссию. Полномочия указанных в
настоящем пункте представителей контролирует председатель
согласительной комиссии.
4. Организация деятельности согласительной комиссии
4.1. Согласительная комиссия самостоятельно устанавливает
сроки заседаний не реже одного раза в квартал и их повестку.
4.2. Председатель комиссии обязан оповестить все стороны
согласительной комиссии о дате, времени, месте заседания и
повестке дня не менее чем за 10 дней до заседания.
4.3. Заседания согласительной комиссии правомочны при
выполнении условия пункта 3.2, наличия председателя или его
полномочного представителя и кроме него не менее двух сторон.
4.4. Внеочередные заседания согласительной комиссии созываются
председателем по просьбе двух или более сторон. Правомочность
внеочередных заседаний устанавливается в обычном порядке.
4.5. Решения согласительной комиссии принимаются простым
большинством голосов сторон, участвующих в заседании. Каждая
сторона имеет один голос. Процедура выработки согласованных мнений
страховыми медицинскими организациями и профессиональными
медицинскими ассоциациями определяется ими самостоятельно. При
равенстве голосов сторон определяющим решение считается голос
председателя согласительной комиссии.
Решение согласительной комиссии утверждается председателем и
подписывается всеми другими сторонами, участвовавшими в заседании.
4.6. При отсутствии кворума на заседании согласительной
комиссии повестка дня полностью переносится на следующее
заседание. В этом случае председатель согласительной комиссии
имеет право принять решения по вопросам, вынесенным в повестку
дня, самостоятельно на срок до следующего заседания.
4.7. Решения согласительной комиссии, вынесенные в
соответствии с настоящим Положением, обязательны для исполнения
для всех субъектов обязательного медицинского страхования.
Председатель согласительной комиссии рассылает оформленные решения
всем сторонам и другим заинтересованным организациям.
4.8. Каждая сторона имеет право пригласить на заседание
согласительной комиссии экспертов и другой технический персонал.
Слово для выступлений экспертам может быть предоставлено только по
просьбе пригласившей стороны.
4.9. Согласительная комиссия имеет право создавать свои
рабочие органы. Оплата рабочих привлеченных в эти органы
сотрудников производится на условиях контрактов (трудовых
соглашений) стороной, при которой этот орган создан, с ее
согласия.
4.10. Техническое обеспечение деятельности согласительной
комиссии осуществляется исполнительной дирекцией территориального
фонда обязательного медицинского страхования Приморского края.
4.11. Все вопросы деятельности согласительной комиссии, не
регламентированные настоящим Положением, определяются
согласительной комиссией самостоятельно.
Исполнительный директор территориального
фонда обязательного медицинского
страхования Приморского края
Е.ЛЕВАШОВ
|
