УТРАТИЛ СИЛУ - ПОСТАНОВЛЕНИЕ ГУБЕРНАТОРА ПРИМОРСКОГО КРАЯ
от 21.07.2004 N 197
ГУБЕРНАТОР ПРИМОРСКОГО КРАЯ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 03 июля 1997 г. N 284
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ
ПРИМОРСКОГО КРАЯ
(в ред. постановлений Губернатора Приморского края
от 04.06.1998 N 257, от 10.09.2003 N 265,
от 24.11.2003 N 375)
В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском
страховании граждан в Российской Федерации" и постановлением
Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11
октября 1993 г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской
Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О
медицинском страховании граждан в РСФСР" постановляю:
1. Утвердить прилагаемые:
Правила обязательного медицинского страхования населения
Приморского края;
Договор обязательного медицинского страхования неработающих
граждан;
Договор обязательного медицинского страхования работающих
граждан;
Договор на предоставление амбулаторно - поликлинической
медицинской помощи (медицинских услуг) по обязательному
медицинскому страхованию;
Договор на предоставление стационарной медицинской помощи
(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
2. Считать утратившими силу следующие приложения к
постановлению губернатора края от 19 января 1996 г. N 97 "О
реализации Закона Российской Федерации "О медицинском страховании
граждан в РСФСР" на территории Приморского края в 1996 году":
приложение 7: Договор о предоставлении амбулаторно -
поликлинической помощи (медицинских услуг) по обязательному
медицинскому страхованию;
приложение 8: Договор о предоставлении стационарной медицинской
помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому
страхованию;
приложение 11: Договор обязательного медицинского страхования
работающих граждан;
приложение 12: Договор обязательного медицинского страхования
неработающих граждан.
3. Финансовому управлению администрации края (Австерова),
управлению здравоохранения администрации Приморского края
(Приходько) и территориальному фонду обязательного медицинского
страхования Приморского края (Левашов) к 1 октября 1997 года
представить территориальную программу обязательного медицинского
страхования населения Приморского края на 1998 год.
4. Контроль за выполнением настоящего постановления возложить
на вице - губернатора края Гартмана А. В.
И. о. губернатора края
В.ДУБИНИН
УТВЕРЖДЕНО
постановлением
губернатора края
от 03.07.1997 N 284
ПРАВИЛА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
НАСЕЛЕНИЯ ПРИМОРСКОГО КРАЯ
1. Общие положения
1.1. Правила обязательного медицинского страхования населения
Приморского края (в дальнейшем - Правила) разработаны на основе
Конституции Российской Федерации, Закона Российской Федерации
"Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья
граждан", Закона Российской Федерации "О медицинском страховании
граждан в Российской Федерации", Типовых правил обязательного
медицинского страхования, утвержденных Федеральным фондом
обязательного медицинского страхования и Федеральной службой
России по надзору за страховой деятельностью, других нормативных
актов.
1.2. Настоящие Правила регулируют отношения в системе
обязательного медицинского страхования населения Приморского края.
Нормы, закрепленные в Правилах, должны неукоснительно
соблюдаться всеми субъектами обязательного медицинского
страхования, расположенными или осуществляющими свою деятельность
на территории края, в том числе органами исполнительной власти и
органами местного самоуправления Приморского края, территориальным
фондом обязательного медицинского страхования Приморского края (в
дальнейшем - фонд ОМС). Нормативные акты исполнительной власти
края, органов местного самоуправления, учреждений, организаций и
ведомств не могут противоречить нормам, закрепленным настоящими
Правилами.
1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданам
Российской Федерации, лицам без гражданства и иностранным
гражданам, постоянно проживающим на территории Приморского края,
(в дальнейшем - население края) гарантируется предоставление
медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного
медицинского страхования в объеме и на условиях действующей
Территориальной программы обязательного медицинского страхования
населения Приморского края (в дальнейшем - территориальная
программа ОМС), ежегодно разрабатываемой управлением
здравоохранения администрации Приморского края, финансовым
управлением администрации Приморского края и территориальным
фондом ОМС.
Территориальная программа ОМС утверждается постановлением
губернатора края и предусматривает:
виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи
гражданам;
перечень оказываемых услуг;
перечень медицинских учреждений, предоставляющих услуги в
рамках Территориальной программы;
согласованный фондом ОМС и управлением здравоохранения
администрации края государственный заказ на оказание медицинской
помощи населению в системе обязательного медицинского страхования
по каждой административной территории, входящей в состав
Приморского края;
требования к условиям медицинской помощи и услугам;
предельные тарифы на медицинские услуги, утвержденные в
установленном порядке.
2. Субъекты обязательного медицинского страхования
2.1. Субъектами обязательного медицинского страхования
являются: гражданин, страхователь, страховая медицинская
организация, медицинское учреждение, территориальный фонд ОМС.
2.2. Реализацию государственной политики в области
обязательного медицинского страхования на территории края
обеспечивает фонд ОМС.
Фонд ОМС является самостоятельным государственным
некоммерческим финансово - кредитным учреждением, образуемым для
аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения
финансовой стабильности, всеобщности государственной системы
обязательного медицинского страхования и выравнивания направляемых
на его проведение финансовых ресурсов.
Исключен. - Постановление губернатора Приморского края от
10.09.2003 N 265)
2.3. Застрахованными являются граждане Российской Федерации,
лица без гражданства и иностранные граждане, в отношении которых
на территории Российской Федерации заключен договор обязательного
медицинского страхования, имеющие страховой полис обязательного
медицинского страхования.
2.4. Страхователем работающего населения являются предприятия,
учреждения, организации любой формы собственности и иные
хозяйствующие субъекты (в дальнейшем - предприятия).
Страхователем неработающего населения являются органы местного
самоуправления городов и районов края (в дальнейшем -
муниципалитеты).
Администрация края имеет право быть страхователем неработающего
населения определенных категорий или территорий.
К неработающему населению относятся:
дети и подростки до достижения совершеннолетнего возраста;
учащиеся и студенты дневных отделений учебных заведений высшего
и среднего специального образования;
пенсионеры и инвалиды, в том числе пенсионеры и инвалиды
Министерства обороны Российской Федерации, Министерства внутренних
дел Российской Федерации, Федеральной пограничной службы России,
Федеральной службы безопасности России, Государственного
таможенного комитета Российской Федерации и Федеральной службы
налоговой полиции России и других министерств и ведомств, в
которых они проходили военную службу или службу, приравненную к
военной;
один из неработающих родителей или опекунов детей в возрасте до
3 лет;
женщины трудоспособного возраста, не работающие в связи с
уходом за детьми до 14 лет;
родители или опекуны трудоспособного возраста, не работающие в
связи с уходом за детьми - инвалидами или взрослыми инвалидами;
безработные, зарегистрированные в установленном порядке;
жены военнослужащих, проживающие на закрытых территориях и в
воинских частях;
другие категории неработающего населения.
(абзац введен постановлением губернатора Приморского края от
04.06.1998 N 257)
2.4.1. Исключен. - Постановление губернатора Приморского края
от 10.09.2003 N 265)
2.4.1. Страхователями лиц, не страхуемых предприятиями и
муниципалитетами, являются непосредственно сами граждане
Российской Федерации, лица без гражданства и иностранные граждане.
2.5. Страховщиками могут выступать страховые организации, фонд
ОМС и его филиалы.
2.5.1. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими
обязательное медицинское страхование, могут быть юридические лица,
являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми
предусмотренными законодательством Российской Федерации формами
собственности, обладающие необходимым для осуществления
медицинского страхования уставным фондом и организующие свою
деятельность в соответствии с законодательством Российской
Федерации и Положением о страховых медицинских организациях.
Страховые медицинские организации осуществляют обязательное
медицинское страхование на некоммерческой основе.
(в ред. постановления губернатора Приморского края от 10.09.2003 N
265)
Исключен. - Постановление губернатора Приморского края от
24.11.2003 N 375)
2.5.2. Исключен. - Постановление губернатора Приморского края
от 24.11.2003 N 375)
2.6. Медицинские учреждения как субъект обязательного
медицинского страхования - это лечебно - профилактические
учреждения (ЛПУ), научно - исследовательские и медицинские
институты, другие учреждения, а также лица, оказывающие
медицинскую помощь индивидуально или коллективно, функционирующие
на территории Приморского края, имеющие соответствующие лицензии,
деятельность и финансирование которых по реализации
территориальной программы ОМС осуществляется на основании
договоров со страховщиками или фондом ОМС.
Медицинские учреждения, не имеющие лицензий, но подавшие в
установленном порядке заявку на лицензирование, могут оказывать
медицинскую помощь в системе обязательного медицинского
страхования на основании документа, подтверждающего подачу заявки
на лицензирование.
3. Объект обязательного медицинского страхования
и страховой случай
3.1. Объектом ОМС является страховой риск, связанный с
затратами на оказание медицинской помощи при возникновении
страхового случая в объемах и на условиях, установленных
территориальной программой ОМС, договорными отношениями субъектов
страхования, фондом ОМС, решениями согласительной комиссии по
утверждению тарифов на медицинские услуги в системе обязательного
медицинского страхования, настоящими Правилами.
3.2. Страховым случаем при обязательном медицинском страховании
является обращение застрахованного в медицинское учреждение,
работающее в системе ОМС, с целью получения медицинской помощи,
предусмотренной территориальной программой ОМС.
4. Взаимоотношения субъектов обязательного
медицинского страхования
Взаимоотношения субъектов обязательного медицинского
страхования регулируются заключенными между ними договорами, по
обязательствам которых они несут юридическую и материальную
ответственность в соответствии с действующим законодательством
Российской Федерации. Споры по обязательному медицинскому
страхованию разрешаются арбитражными и третейским судами в
соответствии с их компетенцией и в порядке, предусмотренном
законодательством Российской Федерации.
4.1. Взаимоотношения территориального фонда обязательного
медицинского страхования Приморского края со страхователем.
4.1.1. Страхователи, расположенные на территории края, обязаны
зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов
(платежей) в филиалах территориального фонда ОМС, уплачивать
страховые взносы (платежи), а также штрафы и пени в порядке,
определенном Положением о порядке уплаты страховых взносов в
Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского
страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета
Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. N 4543-1 "О порядке
финансирования обязательного медицинского страхования граждан на
1993 год" и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых
взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование,
утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства
Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018 "О мерах по
выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и
дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в
РСФСР" и другими действующими нормативными актами.
Муниципалитеты, а также администрация Приморского края
регистрируются дважды: в качестве плательщиков страховых взносов
на обязательное медицинское страхование неработающего населения и
в качестве плательщиков страховых взносов на обязательное
медицинское страхование своих работников.
4.1.2. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование
неработающего населения и страховых взносов за работающих должна
обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для
выполнения территориальной программы ОМС.
При формировании государственного и муниципальных бюджетов
Приморского края в части платежа на обязательное медицинское
страхование неработающего населения месячный взнос не может быть
ниже производной умножения количества неработающего населения,
подлежащего страхованию, на дифференцированный размер страхового
платежа за одного неработающего жителя края, утвержденный
губернатором края.
4.1.3. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на
счет фонда ОМС и текущие счета его филиалов определяется
Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов
(платежей) на обязательное медицинское страхование, "Временным
порядком финансового взаимодействия и расходования средств в
системе обязательного медицинского страхования граждан" от
19.08.93 г. N 03-01, утвержденным Федеральным фондом обязательного
медицинского страхования по согласованию с Министерством
здравоохранения Российской Федерации от 17.08.93 г. N 01-5/391-13
и с Министерством финансов Российской Федерации от 18.08.93 г. N
12-3-4, и другими нормативными актами.
4.1.4. Задачей Фонда ОМС является обеспечение всеобщности
обязательного медицинского страхования граждан на территории края.
(в ред. постановления губернатора Приморского края от 10.09.2003 N
265)
4.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской
организации
4.2.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской
организации регулируются статьями 4 и 9 Закона Российской
Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской
Федерации" на основе договора обязательного медицинского
страхования, заключенного между субъектами в пользу
застрахованных. Предметом договора является организация и оплата
оказанной застрахованному контингенту медицинской помощи и иных
услуг в объеме и на условиях территориальной программы ОМС за счет
финансовых средств, выделяемых страховщику фондом ОМС.
Типовые договоры обязательного медицинского страхования
утверждаются губернатором Приморского края.
4.2.2. Договор страхования заключается не менее чем на 1 год.
4.2.3. Договор страхования предусматривает обязательства
страховой медицинской организации при поступлении страхового
случая.
4.2.4. Договор страхования может быть расторгнут сторонами
досрочно по требованию страхователя или страховщика, а также при
прекращении договора финансирования между страховой медицинской
организацией и фондом ОМС.
Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор
страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока
расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.
4.2.5. При отсутствии у страхователя задолженности по уплате
платежей на обязательное медицинское страхование договор
страхования вступает в силу либо с момента его подписания, либо с
момента внесения очередного страхового платежа, следующего за
датой подписания договора.
В случае, если страхователь имеет задолженность по уплате
страховых взносов на обязательное медицинское страхование, условия
вступления договора в силу оговариваются сторонами с учетом мнения
фонда ОМС.
4.3. Взаимоотношения территориального фонда ОМС и страховых
медицинских организаций
4.3.1. Фонд ОМС (его филиалы) осуществляет финансирование
территориальной программы ОМС путем передачи средств страховщиками
и путем оплаты медицинским учреждениям медицинской помощи (услуг),
оказанных застрахованным.
4.3.2. Фонд ОМС передает финансовые средства страховщикам,
заключившим договоры обязательного медицинского страхования
населения, по дифференцированным подушевым нормативам,
определяемым в соответствии с Порядком определения
дифференцированных подушевых нормативов на обязательное
медицинское страхование, утвержденным губернатором Приморского
края, на основе Временного порядка финансового взаимодействия и
расходования средств в системе обязательного медицинского
страхования, утвержденного Федеральным фондом обязательного
медицинского страхования по согласованию с Министерством
здравоохранения Российской Федерации и Министерством финансов
Российской Федерации.
4.3.3. Передача фондом ОМС средств страховщику осуществляется
на основании договора о финансировании обязательного медицинского
страхования, заключенного между фондом ОМС и страховщиком на
основе типового договора о финансировании обязательного
медицинского страхования, утвержденного губернатором края.
Фонд не имеет права отказать в заключении договора о
финансировании страховой медицинской организации, имеющей лицензию
на проведение обязательного медицинского страхования, при наличии
у нее: надлежаще заключенных договоров обязательного медицинского
страхования населения; надлежаще заключенных договоров на оказание
лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по
обязательному медицинскому страхованию, обеспечивающих реализацию
территориальной программы ОМС в объеме медицинских услуг,
оплачиваемых за счет средств обязательного медицинского
страхования; при соответствии деятельности страховщика требованиям
действующего законодательства.
(в ред. постановления губернатора Приморского края от 24.11.2003 N
375)
4.3.4. Исключен. - Постановление губернатора Приморского края
от 10.09.2003 N 265)
4.3.4. При установлении экспертами фонда ОМС нарушений
страховой медицинской организации в оплате медицинской помощи
застрахованным, фонд ОМС применяет к страховщику штрафные санкции,
предусмотренные договором о финансировании обязательного
медицинского страхования. Штраф взыскивается со страховой
медицинской организации путем удержания требуемых сумм при текущем
финансировании.
4.3.5. Страховые медицинские организации, осуществляющие
обязательное медицинское страхование населения соответствующей
территории, в том числе их филиалы, находящиеся на других
территориях, обязаны предоставлять фонду ОМС информацию о
количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных
медицинских услуг, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к
медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела,
формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному
медицинскому страхованию и другую необходимую информацию.
4.3.6. Фонд ОМС обязан полностью и своевременно в соответствии
с договором со страховой медицинской организацией финансировать
ее. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении
страховых взносов от страхователей, фонд обязан принимать к ним
меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых
взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного
медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета
страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды
обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке
взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное
медицинское страхование.
При неуплате страховых взносов страхователем, фонд извещает об
этом страховую организацию и финансирует ее за счет собственных
резервов не более 60 дней с момента отправки извещения.
По истечении этого срока страховая медицинская организация
оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за
счет собственных средств.
Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть
договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые
взносы (платежи).
В случае досрочного расторжения договора страховая экстренная и
неотложная медицинская помощь гражданам, которые были застрахованы
данным страхователем, оказывается за счет средств обязательного
медицинского страхования в порядке, установленном управлением
здравоохранения администрации Приморского края и фондом ОМС.
4.3.7. За каждый день просрочки перечисления в страховую
медицинскую организацию средств на обязательное медицинское
страхование или за неполное выделение средств фонд ОМС уплачивает
страховой организации пеню от недополученной ею суммы в
соответствии с договором финансирования из расчета 0.1 процента за
каждый день просрочки, но не более 10 процентов от суммы
задолженности.
4.3.8. Полученные от фонда ОМС по дифференцированным подушевым
нормативам финансовые средства страховые медицинские организации,
в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях,
используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на
оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому
страхованию, на формирование фонда оплаты труда работников,
занятых обязательным медицинским страхованием.
4.3.9. Для обеспечения выполнения принятых обязательств по
оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская
организация образует из полученных от фонда ОМС средств в порядке
и на условиях, установленных фондом, необходимые для предстоящих
выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв.
В аналогичном порядке страховая медицинская организация вправе
создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по
обязательному медицинскому страхованию за счет отчислений,
полученных от фонда.
4.3.10. Фонд ОМС устанавливает для страховых медицинских
организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов в
процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение
обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в
запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве
финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного
запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме видов
медицинской помощи, которые оплачиваются в соответствии с
территориальной программой ОМС за счет средств обязательного
медицинского страхования.
4.3.11. Фонд ОМС устанавливает порядок использования страховым
медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
4.3.11.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые
средства, формируемые страховой медицинской организацией для
оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток
средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем
периоде). Средства резерва оплаты предназначены для оплаты в
течение действия договоров страхования медицинских услуг,
оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях
территориальной программы ОМС.
4.3.11.2 Запасной резерв по обязательному медицинскому
страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской
организацией для покрытия превышения расходов на оплату
медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на
оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному
медицинскому страхованию при нехватке средств в резерве оплаты
медицинских услуг.
4.3.11.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий
по обязательному медицинскому страхованию - это средства,
формируемые страховой медицинской организацией для финансирования
мероприятий по снижению заболеваемости граждан и других
мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление
территориальной программы ОМС при повышении доступности и качества
медицинских услуг и повышении эффективности использования
финансовых средств медицинскими учреждениями. Конкретные
направления использования резерва финансирования предупредительных
мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются фондом
ОМС.
4.3.12. По окончании календарного года определяются финансовые
результаты проведения обязательного медицинского страхования, и в
случае превышения доходов над расходами сумма превышения
направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг,
запасного резерва, резерва финансирования предупредительных
мероприятий, а также на формирование дохода страховой медицинской
организации в размере экономии расходов на ведение дела по
сравнению с нормативами.
4.3.13. При выявлении случаев использования страховой
медицинской организацией средств обязательного медицинского
страхования не по назначению, фонд ОМС применяет к ней меры,
предусмотренные Временным порядком финансового взаимодействия и
расходования средств в системе обязательного медицинского
страхования.
4.3.14. Страховая медицинская организация несет ответственность
перед страхователями и фондом ОМС за оплату медицинской помощи
застрахованным гражданам всеми средствами, полученными от фонда,
сформированными резервами по обязательному медицинскому
страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и
кредитов, полученных на цели обязательного медицинского
страхования, другими доходами, связанными с проведением
обязательного медицинского страхования, в том числе от
инвестирования резервов.
4.3.15. Полученный за счет использования временно свободных
средств доход используется на пополнение резервов и формирование
доходов страховой медицинской организации в порядке и на условиях,
устанавливаемых фондом ОМС.
4.3.16. Средства, полученные в виде штрафов по договору о
финансировании обязательного медицинского страхования,
направляются на формирование резервов.
4.3.17. Средства обязательного медицинского страхования
подлежат возврату страховой медицинской организацией фонду ОМС в
случае прекращения договора финансирования или ликвидации
страховщика.
5. Взаимоотношения страховых медицинских организаций
и медицинских учреждений в системе обязательного
медицинского страхования
5.1. Организация и порядок оказания медицинской помощи
населению, финансируемой за счет средств обязательного
медицинского страхования, определяется совместно управлением
здравоохранения администрации Приморского края и фондом ОМС.
5.2. Отношения между медицинским учреждением и страховой
медицинской организацией строятся на основании договоров на
предоставление стационарной медицинской помощи (медицинских услуг)
по обязательному медицинскому страхованию и на предоставление
амбулаторно - поликлинической помощи (медицинских услуг) по
обязательному медицинскому страхованию (далее - договора ОМС).
Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых
учреждением услуг.
5.3. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой
медицинской организации в заключении договора ОМС в отношении
застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным
порядком организации медицинской помощи имеют право на
обслуживание в этом учреждении.
5.4. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных
территориальной программой и оказанных застрахованным в пределах
территории края медицинскими учреждениями, работающими в системе
ОМС, при отсутствии у последних договоров со страховой медицинской
организацией, выдавшей полисы застрахованным, определяется
совместно управлением здравоохранения администрации края и фондом
ОМС.
5.5. Медицинские учреждения, оказывающие медицинские услуги по
обязательному медицинскому страхованию, обязаны вести учет
медицинских услуг, оказанных застрахованным, и учет использования
средств, полученных по договорам ОМС.
Медицинские учреждения обязаны в установленные договором ОМС и
фондом ОМС сроки предоставлять фонду и страховой медицинской
организации сведения:
о количестве больных, пролеченных специалистами медицинского
учреждения, по видам медицинской помощи и услуг, включенных в
территориальную программу ОМС, в том числе о количестве среди них
застрахованных и незастрахованных лиц.
(в ред. постановления губернатора Приморского края от 24.11.2003 N
375)
об объеме и стоимости медицинских услуг, предоставленных
застрахованным в рамках территориальной программы ОМС;
Исключен. - Постановление губернатора Приморского края от
10.09.2003 N 265)
о порядке использования средств обязательного медицинского
страхования в медицинском учреждении.
Показатели и формы отчетности медицинского учреждения по
использованию средств обязательного медицинского страхования и
оценке деятельности медицинских учреждений по оказанию медицинской
помощи и услуг застрахованным разрабатываются и утверждаются
совместно управлением здравоохранения администрации края и фондом
ОМС.
Главные врачи медицинских учреждений, являясь должностными
лицами, несут персональную ответственность за обеспечение
финансовой дисциплины по использованию средств обязательного
медицинского страхования в порядке, установленном действующим
трудовым, административным и уголовным законодательством.
5.6. При невозможности оказать застрахованному помощь
надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором ОМС,
медицинское учреждение обязано обеспечить пациенту требуемую
помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховой
медицинской организации.
5.7. В случае необходимости оказать пациенту медицинские
услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно
обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика
в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.
5.8. Расчеты между страховой медицинской организацией и
медицинским учреждением производятся путем оплаты страховой
медицинской организацией или фондом ОМС счетов медицинского
учреждения. Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется
Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе
обязательного медицинского страхования, которое определяет виды и
способы оплаты медицинских услуг на территории Приморского края и
разрабатывается и утверждается согласительной комиссией по
утверждению тарифов на медицинские услуги в системе обязательного
медицинского страхования Приморского края (в дальнейшем -
согласительная комиссия).
5.9. Тарифы на медицинские услуги, методика формирования и
инструкция по их применению, а также порядок индексации
утверждаются согласительной комиссией. Положение о согласительной
комиссии утверждается губернатором края.
5.10. При обращении застрахованного за медицинской помощью,
предусмотренной территориальной программой ОМС, вне территории
Приморского края, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в
соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и
расходования средств в системе обязательного медицинского
страхования граждан.
5.11. В случаях непредоставления или предоставления
застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема,
качества или в неустановленные сроки, несвоевременного направления
больного на последующий этап оказания медицинской помощи, других
нарушений медицинским учреждением условий заключенного договора
ОМС, медицинское учреждение уплачивает штраф в порядке,
определяемом Временным положением по экспертной оценке качества
медицинской помощи в системе обязательного медицинского
страхования, утвержденным совместным приказом управления
здравоохранения администрации края и территориальным фондом
обязательного медицинского страхования Приморского края от
27.12.95 г. N 959/110-п и условиям договора ОМС. Штраф
уплачивается либо путем перечисления денежных средств на расчетный
счет фонда, на который зачисляются платежи (страховые взносы) на
обязательное медицинское страхование, либо путем удержания суммы
штрафа при оплате медицинских услуг фондом ОМС или страховой
медицинской организацией. Штрафные санкции, взысканные с
медицинских учреждений, направляются на улучшение оказания
медицинской помощи застрахованным.
5.12. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной
застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, и
целевого использования медицинским учреждением средств
обязательного медицинского страхования осуществляется страховой
медицинской организацией и фондом ОМС в соответствии с Временным
положением по экспертной оценке качества медицинской помощи в
системе обязательного медицинского страхования.
5.13. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому
учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в
размере 0.1 процента за каждый просроченный день, но не более 5
процентов от суммы задолженности. Уплата пени не освобождает от
исполнения основного обязательства.
По истечении 30 дней просрочки медицинское учреждение вправе
расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить
об этом страховую медицинскую организацию, территориальный фонд
ОМС и местный орган управления здравоохранением.
5.14. В случае досрочного расторжения страховой медицинской
организацией договора страхования, она извещает медицинские
учреждения и уведомляет их о признании полисов по данному договору
страхования недействительными.
5.15. Страховая медицинская организация имеет право расторгнуть
договор ОМС в одностороннем порядке с письменным уведомлением за
30 дней.
6. Страховой медицинский полис, права
и обязанности застрахованных
6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского
страхования представляет собой документ строгой отчетности,
гарантирующий застрахованному бесплатное получение медицинской
помощи в объеме территориальной программы ОМС.
6.2. Страховой медицинский полис должен содержать следующие
сведения:
наименование страховой медицинской организации (страховщика);
фамилию, имя, отчество, год рождения, домашний адрес, телефон
владельца полиса (застрахованного);
место работы застрахованного (для работающих);
социальное положение застрахованного (для неработающих);
номер договора страхования и срок его действия.
6.3. Страховой медицинский полис выдается страховой медицинской
организацией каждому застрахованному или страхователю
(представителю страхователя) в порядке, установленном договором
обязательного медицинского страхования граждан. На территории
Приморского края действует страховой медицинский полис
обязательного медицинского страхования единого образца.
6.4. При обращении за медицинской помощью застрахованный обязан
предъявить страховой медицинский полис вместе с документом,
удостоверяющим личность.
В случае необходимости получения медицинской помощи
застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет
страхового полиса, он указывает застраховавшую его страховую
медицинскую организацию (страховщика). Лечебное учреждение обязано
запросить подтверждение факта страхования в страховой медицинской
организации.
6.5. При увольнении работник должен сдать страховой медицинский
полис администрации предприятия в день увольнения. Администрация
предприятия обязана в течение 10 дней вернуть сданный ей полис
страховой медицинской организации. При трудоустройстве гражданин
должен получить страховой медицинский полис у работодателя или в
страховой медицинской организации.
Неработающие граждане при изменении постоянного места
проживания должны возвратить полученный ими полис и получить
другой по новому месту постоянного жительства.
6.6. В случае утраты страхового медицинского полиса
застрахованный обязан лично или через представителя страхователя
известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном
виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховая
медицинская организация обязана обеспечить застрахованного
дубликатом полиса, выдаваемого за плату. Утраченный полис
считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным
медицинским учреждениям и фонду ОМС.
Стоимость дубликата полиса равна 0.1 минимального размера
оплаты труда, установленной на момент выдачи. Плата за дубликаты
страховых полисов перечисляется на расчетный счет фонда ОМС, на
который поступают взносы (платежи) на обязательное медицинское
страхование, и используется исключительно на оплату медицинской
помощи застрахованным лицам.
Дубликат полиса выдается страховщиком (фондом ОМС) на основании
платежного поручения (квитанции), подтверждающего перечисление
платы на соответствующий расчетный счет, или за наличный расчет.
Наличные деньги принимаются на основе приходного кассового ордера
и подлежат перечислению в установленные сроки на соответствующий
расчетный счет фонда ОМС.
6.7. Каждый гражданин, застрахованный по обязательному
медицинскому страхованию, должен для получения первичной медико -
санитарной помощи зарегистрироваться в одном из амбулаторно -
поликлинических учреждений или у независимых врачей общей
(семейной) практики, групповой практики, о чем в его полисе
делается соответствующая отметка. Порядок и сроки регистрации и
перерегистрации устанавливаются фондом ОМС.
6.8. Действия застрахованного при непредоставлении и
несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг,
предусмотренных территориальной программой ОМС, регламентируются
действующим законодательством и договором ОМС.
6.9. Застрахованный имеет право на выбор лечебного учреждения
из числа предложенных ему в рамках договора ОМС.
6.10. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба,
причиненного им в результате оказания или не оказания медицинской
помощи, в установленных судом порядке и размерах.
УТВЕРЖДЕНО
постановлением
губернатора края
от 03.07.1997 N 284
ДОГОВОР
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
"___"_________ 199__ г. N ____
г.____________________
_________________________________________________________________,
действующий ______________________________________________, в лице
_______________________________________, действующего на основании
______________________, именуемый в дальнейшем Страховщик, с одной
стороны, и администрация ________________________________________,
действующая на основании законов Российской Федерации "О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и "Об
общих принципах организации местного самоуправления в Российской
Федерации", в лице главы администрации ___________________________
_______________________________, действующего на основании прав по
должности, именуемой в дальнейшем Страхователь, с другой стороны,
заключили договор о нижеследующем:
1. Предмет договора и обязанности сторон
1.1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать
и финансировать предоставление гражданам, включенным Страхователем
в списки выдачи страховых медицинских полисов и получившим
страховые медицинские полисы обязательного медицинского
страхования установленного образца, медицинской помощи
определенного объема и качества. Категории неработающего населения
перечислены в перечне категорий неработающего населения,
подлежащего обязательному медицинскому страхованию администрацией
_________________________.
1.2. Объем медицинской помощи, предоставляемой застрахованным
лицам в соответствии с настоящим договором, определяется
действующей территориальной программой обязательного медицинского
страхования населения Приморского края. Указанная программа
является неотъемлемой частью настоящего договора.
1.3. Страхователь принимает на себя обязательства по
осуществлению платежей на обязательное медицинское страхование
неработающих граждан в соответствии с Положением о порядке уплаты
страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды
обязательного медицинского страхования, утвержденным
постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24
февраля 1993 г. N 4543-1 "О порядке финансирования граждан на 1993
год", и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов
(платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной
постановлением Совета Министров - Правительства Российской
Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018 "О мерах по выполнению
Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в
Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР".
1.4. Численность застрахованных в рамках настоящего договора
составляет __________________________ человек.
1.5. Списки выдачи страховых медицинских полисов составляются
Страхователем по утвержденной форме и представляются Страховщику в
течение 30 дней со дня заключения договора.
1.6. Страхователь ежеквартально не позднее 10 числа первого
месяца квартала представляет Страховщику сведения о лицах, полисы
которых прекратили свое действие, в виде листа изменений по
застрахованному населению по программе ОМС, а также сведения о
лицах, которые попали в категорию, подлежащую обязательному
медицинскому страхованию Страхователем после представления
основных списков, в виде дополнительных списков выдачи страховых
медицинских полисов.
1.7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы
не позднее _______________ дней со дня получения списков выдачи
страховых медицинских полисов от Страхователя. Выписанные
страховые полисы выдаются застрахованным лицам представителями
Страховщика. Представитель Страхователя имеет право по
доверенности получить страховые полисы для дальнейшей выдачи
застрахованным лицам.
1.8. Если Страховщик не имеет возможности выполнить пункт 1.7
настоящего договора в установленные сроки, он обязан письменно
уведомить об этом Страхователя. В этом случае Стороны должны
согласовать новый график выдачи полисов.
1.9. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и
объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам
медицинскими учреждениями, с которыми у Страховщика заключены
договоры на предоставление медицинских услуг по обязательному
медицинскому страхованию.
2. Размер, сроки и порядок внесения
страховых платежей
2.1. Страхователь осуществляет платежи на обязательное
медицинское страхование неработающего населения ежемесячно, не
позднее 25 числа, в размере не менее 1/3 квартальной суммы
средств, предусмотренных на указанные цели в бюджете ____________.
При неутвержденном бюджете Страхователь обязан уплачивать
ежемесячный платеж в размере 1/12 суммы средств, предусмотренных
на обязательное медицинское страхование в бюджете предыдущего
года.
2.2. Платежи уплачиваются перечислением на расчетный счет
территориального фонда обязательного медицинского страхования
Приморского края ________________________________________________.
3. Срок действия договора страхования
3.1. Договор страхования заключается на один год и вступает в
силу, если сторонами не установлено иное:
с момента подписания его Сторонами при отсутствии у
Страхователя недоимки по платежам в территориальный фонд
обязательного медицинского страхования Приморского края;
с момента погашения недоимки по платежам на обязательное
медицинское страхование в случае наличия у Страхователя таковой в
момент подписания настоящего Договора.
3.2. Если у Страхователя отсутствует задолженность по платежам
на обязательное медицинское страхование неработающего населения и
ни одна из Сторон не заявит о прекращении договора не менее чем за
30 дней до окончания срока, на который заключен договор, его
действие продлевается каждый раз на один год.
3.3. Договор обязательного медицинского страхования
прекращается в случаях:
истечения срока действия договора;
заключения сторонами нового договора обязательного
медицинского страхования неработающих граждан;
ликвидации Страховщика в порядке, установленном
законодательством Российской Федерации;
принятия судом решения о признании договора недействительным.
3.4. Настоящий договор может быть прекращен досрочно по
требованию Страхователя или Страховщика. О намерении досрочного
прекращения договора Стороны обязаны уведомить друг друга не менее
чем за 30 дней.
3.5. При реорганизации Страховщика в период действия договора
обязательного медицинского страхования его права и обязанности по
настоящему договору переходят к правопреемнику.
4. Ответственность сторон
4.1. За несвоевременное или неполное перечисление платежей на
обязательное медицинское страхование Страхователь несет
ответственность в соответствии с Положением о порядке уплаты
страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды
обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке
взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное
медицинское страхование.
4.2. В случаях отказа Страховщика в предоставлении
застрахованному гражданину медицинской помощи, неполного или
некачественного ее оказания Страховщик уплачивает Страхователю
штраф в размере ___________ процентов минимального размера оплаты
труда, установленного на период отказа.
4.3. Страховщик несет ответственность за невыдачу по его вине
полисов застрахованным лицам в сроки, указанные в пункте 1.7
настоящего договора, в виде штрафа в размере _________ процентов
минимального размера оплаты труда за каждый невыданный полис.
Страховщик освобождается от ответственности за невыдачу
страховых полисов, если она произошла из-за неточности и
невыверенности списков выдачи страховых полисов, представленных
Страхователем.
5. Обстоятельства, освобождающие от ответственности
5.1. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или
полное невыполнение обязательств по настоящему договору, если это
явилось следствием стихийного бедствия, наводнения, землетрясения
или иных явлений природы, а также действий органов государственной
и местной власти.
6. Дополнительные условия
6.1. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с
настоящим договором, прекращается одновременно с прекращением
действия договора; в случае смерти застрахованного лица; в случае
поступления застрахованного лица на работу; в случае изменения
застрахованным места жительства.
По согласованию Сторон могут быть признаны действующими по
настоящему договору страховые полисы, выданные по ранее
заключенным договорам. Такое согласование должно быть оформлено в
виде приложения к настоящему договору.
6.2. В случаях смерти застрахованного лица, поступления на
работу, изменения места жительства Страхователь сообщает в течение
месяца об этих изменениях Страховщику или представляет полисы,
действие которых прекратилось.
6.3. В случае причинения застрахованным лицом вреда своему
здоровью вследствие нарушения предписанного медицинского режима
Страховщик вправе предъявить ему иск о возмещении расходов в
пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи.
6.4. Страхователь назначает своего представителя для
координации взаимоотношений по обязательному медицинскому
страхованию неработающего населения, о чем сообщает Страховщику и
застрахованным лицам.
6.5. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу. Один экземпляр находится у
Страхователя, другой - у Страховщика.
6.6. Отношения, возникшие между Сторонами в ходе выполнения
настоящего договора, регулируются положениями договора, а в случае
отсутствия таковых - Гражданским кодексом Российской Федерации и
законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском
страховании.
6.7. Все споры между Сторонами по настоящему договору
предварительно рассматриваются согласительной комиссией, созданной
на паритетных началах. При невозможности найти согласие спор
передается на рассмотрение арбитражного суда Приморского края.
6.8. Настоящий договор считается недействительным и не
подлежит выполнению Сторонами в случаях:
если Страхователь не зарегистрирован в качестве плательщика
страховых взносов (платежей) на неработающее население в одном из
филиалов территориального фонда обязательного медицинского
страхования Приморского края;
если отсутствуют предусмотренные текстом договора приложения;
если к договору, заключенному по доверенности, не приложен
подлинник или ксерокопия доверенности.
6.9. Все изменения и дополнения к настоящему договору, а также
уведомления о ходе его выполнения должны быть сделаны в письменной
форме.
7. Юридические адреса сторон
7.1. Реквизиты Страховщика:
Полное наименование:
Адрес:
Банковские реквизиты:
7.2. Реквизиты Страхователя:
Полное наименование: администрация
Адрес:
Банковские реквизиты:
СТРАХОВАТЕЛЬ СТРАХОВЩИК
Глава администрации
___________________ ________________
(подпись) (подпись)
М. П. М. П.
УТВЕРЖДЕНО
постановлением
губернатора края
от 03.07.1997 N 284
ДОГОВОР
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
"____"____________ 199__ г. N_____
г._________________
_________________________________________________________________,
именуемый в дальнейшем Страховщик, _______________________, в лице
_______________________________________, действующего на основании
_______________________________________________,с одной Стороны, и
________________, именуемый в дальнейшем Страхователь, действующий
на основании Закона Российской Федерации "О медицинском
страховании граждан Российской Федерации", в лице ________________
__________________________, действующего на основании ____________
__________________________, с другой стороны, заключили договор о
нижеследующем:
1. Предмет договора и обязанности сторон
1.1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать
и финансировать предоставление гражданам, включенным Страхователем
в списки застрахованных и получившим страховые медицинские полисы
установленного образца, медицинской помощи определенного объема и
качества.
1.2. Объем медицинской помощи, предоставляемой застрахованным
лицам в соответствии с настоящим договором, определяется
действующей территориальной программой обязательного медицинского
страхования населения Приморского края. Указанная программа
является неотъемлемой частью настоящего договора.
1.3. Страхователь принимает на себя уплату страховых взносов
на обязательное медицинское страхование работающих граждан в
соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в
Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского
страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета
Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. N 4543-1 "О порядке
финансирования граждан на 1993 год", и Инструкцией о порядке
взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное
медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета
Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993
г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О
внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском
страховании граждан в РСФСР".
1.4. Общая численность застрахованных на момент заключения
договора составляет __________________________ человек.
1.5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени,
отчества, года рождения, пола, места работы, постоянного места
жительства представляются Страхователем представителю Страховщика
в течение ______ дней с момента заключения договора.
1.6. Страхователь представляет представителю Страховщика в
согласованные сроки полисы уволенных и списки вновь принятых
работников.
1.7. Страховщик обязуется выдать через своего представителя
страховые медицинские полисы на каждое застрахованное лицо в
течение _______________ дней с момента получения представителем
списков застрахованных либо списков вновь поступивших на работу.
1.8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и
объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам
медицинскими учреждениями, с которыми у Страховщика заключены
договоры на оказание лечебно - профилактической помощи
(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
2. Размер, сроки и порядок внесения
страховых взносов
2.1. Тариф страховых взносов на обязательное медицинское
страхование составляет _____ процента от начисленной оплаты труда
по всем основаниям.
2.2. Страховые взносы уплачиваются ежемесячно перечислением
(платежным поручением) ______ процента на расчетный счет
территориального фонда обязательного медицинского страхования
Приморского края ________________________________________ и _____
процента на расчетный счет Федерального фонда обязательного
медицинского страхования _______________________________.
3. Срок действия договора и основания
его прекращения
3.1. Договор страхования заключается на срок один год и
вступает в силу, если сторонами не установлено иное:
с момента его подписания Сторонами в случае отсутствии у
Страхователя задолженности по уплате страховых взносов на
обязательное медицинское страхование в территориальный фонд
обязательного медицинского страхования Приморского края;
с момента погашения задолженности по уплате взносов на
обязательное медицинское страхование в случае, если на момент
подписания таковая у Страхователя имелась.
3.2. Если у Страхователя отсутствует задолженность по уплате
страховых взносов на обязательное медицинское страхование и ни
одна из Сторон не заявит о прекращении договора не менее чем за
30 дней до окончания срока, на который заключен договор, его
действие продлевается каждый раз на один год.
3.3. Договор обязательного медицинского страхования
прекращается в случаях:
истечения срока действия;
ликвидации Страхователя;
ликвидации Страховщика;
принятия судом решения о признании договора недействительным;
досрочного прекращения.
3.4. Договор страхования может быть прекращен досрочно по
требованию Страхователя или Страховщика. О намерении досрочного
прекращения договора Стороны обязаны уведомить друг друга не менее
чем за 30 дней.
3.5. При утрате Страхователем или Страховщиком в период
действия договора обязательного медицинского страхования прав
юридического лица вследствие реорганизации, права и обязанности по
настоящему договору переходят к правопреемникам.
4. Ответственность сторон
4.1. За несвоевременное или неполное перечисление страховых
взносов Страхователь несет ответственность в соответствии с
Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и
территориальный фонды обязательного медицинского страхования и
Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов
(платежей) на обязательное медицинское страхование.
4.2. В случаях отказа Страховщика в предоставлении
застрахованному лицу медицинской помощи, неполного или
некачественного ее оказания Страховщик уплачивает Страхователю
штраф в сумме одного минимального размера заработной платы,
установленного на момент нарушения.
4.3. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным
лицам Страховщик уплачивает Страхователю штраф в сумме одной
десятой от минимального размера заработной платы, установленного
на момент нарушения.
4.4. За ненадлежащее выполнение условий настоящего договора
Стороны несут ответственность, предусмотренную действующими
территориальными правилами обязательного медицинского страхования
населения Приморского края.
5. Обстоятельства, освобождающие Страховщика
от ответственности
5.1. Страховщик освобождается от ответственности за частичное
или полное невыполнение обязательств по настоящему договору, если
это явилось следствием непреодолимой силы (форс-мажорных
обстоятельств), таких как пожар, наводнение, землетрясение
или иные явления природы, а также социальных конфликтов, действий
органов исполнительной, представительной власти, иных
государственных органов и органов местного самоуправления.
6. Дополнительные условия
6.1. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с
настоящим договором, прекращается одновременно с прекращением
действия договора; при увольнении застрахованного лица с места
работы; в случае его смерти.
6.2. При увольнении работающего гражданина администрация
предприятия обязана получить у него выданный полис и передать
Страховщику.
При утрате полиса Страховщик выдает его дубликат за
дополнительную плату.
6.3. В случае причинения застрахованным лицом вреда своему
здоровью вследствие нарушения предписанного медицинского режима
Страховщик вправе предъявить ему иск о возмещении расходов в
пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи.
6.4. Страхователь назначает из числа своих работников
представителя для координации взаимоотношений по обязательному
медицинскому страхованию, о чем сообщает Страховщику,
представителю Страховщика и застрахованным лицам.
Представитель Страхователя вправе получать страховые
медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц.
6.5. Страховщик выполняет обязательства, взятые по настоящему
договору, как самостоятельно, так и с привлечением третьих лиц.
При привлечении к исполнению договорных обязательств третьих лиц
Страховщик уведомляет об этом Страхователя.
6.6. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу. Один экземпляр находится у
Страхователя, другой - у Страховщика.
6.7. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящему
договору рассматриваются в порядке, установленном действующим
законодательством Российской Федерации.
6.8. Стороны обязаны в течение 5 рабочих дней извещать друг
друга об изменениях своих адресов и реквизитов.
6.9. Все уведомления и сообщения, направленные Сторонами в
связи с исполнением настоящего договора, должны быть сделаны в
письменной форме.
7. Юридические адреса сторон
7.1. Реквизиты Страховщика:
Полное наименование:
Адрес:
Банковские реквизиты:
7.2. Реквизиты Страхователя:
Полное наименование:
Адрес:
Банковские реквизиты:
СТРАХОВЩИК СТРАХОВАТЕЛЬ
_______________ __________________
М. П. М. П.
УТВЕРЖДЕНО
постановлением
губернатора края
от 03.07.1997 N 284
ДОГОВОР
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ АМБУЛАТОРНО - ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО
ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ
"____"____________ 199__ г. N_____
г._________________
_________________________________________________________________,
именуемый в дальнейшем Страховщик, в лице ________________________
_______________________________________, действующего на основании
_______________________________________________,с одной стороны, и
медицинское учреждение __________________________________________,
именуемое в дальнейшем Учреждение, действующее на основании
лицензии N ___ от "___"_______ 199__ года, выданной Лицензионной
комиссией, в лице главного врача ________________________________,
действующего на основании Устава, с другой стороны, заключили
настоящий договор о нижеследующем:
1. Предмет договора
1.1. Страховщик поручает, а Учреждение берет на себя
обязательство оказывать гражданам, имеющим страховой полис,
выданный Страховщиком по действующим договорам обязательного
медицинского страхования (далее - застрахованные), амбулаторно -
поликлиническую помощь согласованных со Страховщиком видов,
разрешенных Учреждению Лицензионной комиссией и не выходящих за
рамки территориальной программы обязательного медицинского
страхования населения Приморского края на 199___ год. Учреждение
оказывает амбулаторно - поликлиническую помощь и иным гражданам,
имеющим направление от Страховщика. Такие лица пользуются правами
застрахованных в объеме, указанном в направлении.
2. Объем и качество амбулаторно - поликлинической помощи
2.1. Учреждение обязано оказывать амбулаторно-поликлиническую
помощь в соответствии с установленными для данного учреждения
медико-экономическими стандартами, утвержденными управлением
здравоохранения администрации Приморского края и территориальным
фондом обязательного медицинского страхования Приморского края, в
структурных подразделениях, внесенных в перечень структурных
подразделений Учреждения, занятых в оказании амбулаторно -
поликлинической помощи (медицинских услуг) застрахованным лицам.
2.2. Учреждение в рамках настоящего договора оказывает
застрахованным виды амбулаторно - поликлинической помощи,
предусмотренные перечнем.
Учреждение оказывает амбулаторно - поликлиническую помощь в
соответствии с режимом работы структурных подразделений
Учреждения, занятых в оказании амбулаторно - поликлинической
помощи (медицинских услуг) застрахованным лицам.
2.3. Учреждение обязано информировать застрахованных лиц о
видах амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой в рамках
настоящего договора и оплачиваемой за счет средств обязательного
медицинского страхования, а также о видах помощи, оплачиваемой за
счет личных средств граждан и средств бюджетов различных уровней.
2.4. Плановый ремонт Учреждения должен осуществляться в сроки,
указанные в графике планового ремонта структурных подразделений
Учреждения, занятых в оказании амбулаторно - поликлинической
помощи (медицинских услуг) застрахованным лицам.
2.5. При невозможности оказать лечебно - поликлиническую
помощь согласованного вида, объема и/или стандарта Учреждение
обязано обеспечить застрахованных такой помощью в другом
медицинском учреждении или путем привлечения соответствующего
специалиста. О невозможности оказания лечебно - поликлинической
помощи установленного вида, объема и/или стандарта Учреждение
немедленно извещает Страховщика.
Учреждение должно поставить Страховщика в известность о
возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению
требований стандартов, сокращению вида, объема и изменению срока
оказания лечебно - поликлинической помощи.
2.6. При невозможности Учреждения выполнить требования пунктов
2.1 и 2.2 настоящего договора Страховщик вправе по своему
усмотрению перевести застрахованных для оказания им лечебно -
поликлинической помощи в другое медицинское учреждение.
2.7. В случае расторжения договоров обязательного медицинского
страхования, заключенных Страховщиком со Страхователями,
Страховщик в письменном виде извещает Учреждение об этом и
уведомляет о признании полисов по данным договорам
недействительными. Страховщик обязан оплатить медицинскую помощь
лицам, лечение которых начато в период действия договора.
2.8. Учреждение обязано ежемесячно предоставлять Страховщику
информацию по установленным формам отчетности, утвержденным
приказами Федерального фонда обязательного медицинского
страхования, территориального фонда обязательного медицинского
страхования Приморского края и управления здравоохранения
администрации края.
Учреждение обязано вести учет объемов оказания медицинской
помощи застрахованным лицам с обязательной отметкой номера и серии
полиса обязательного медицинского страхования. Отсутствие данного
учета является бесспорным основанием для непризнания Страховщиком
неподтвержденных таким образом объемов работ как выполненных в
рамках настоящего Договора.
Неподтвержденный данными о номерах и сериях полисов
обязательного медицинского страхования пациентов объем оказанных
Учреждением медицинских услуг Страховщиком не оплачивается.
2.9. Учреждение обязано оказывать амбулаторно -
поликлиническую помощь при непосредственном обращении:
застрахованных, закрепленных за данным Учреждением (что
подтверждается отметкой в страховом медицинском полисе или
сведениями в компьютерной базе данных, предоставленными Учреждению
Страховщиком);
в экстренных случаях - всем застрахованным.
Учреждение обязано оказывать медицинскую помощь на дому
застрахованным, закрепленным за данным Учреждением, а также
застрахованным лицам, временно оказавшимся на территории района,
обслуживаемого данным Учреждением.
3. Численность застрахованных
3.1. Минимальная численность застрахованных, прикрепленных к
Учреждению, в рамках настоящего договора составляет ______________
человек.
3.2. Максимальная численность застрахованных, прикрепленных к
Учреждению, в рамках настоящего договора составляет ______________
человек.
4. Стоимость работ и порядок расчетов
4.1. Страховщик оплачивает амбулаторно - профилактическую
помощь, оказываемую Учреждением застрахованным, в соответствии с
нормативами Положения о порядке оплаты медицинских услуг и
предъявления штрафных санкций в системе обязательного медицинского
страхования Приморского края, утвержденного решением
согласительной комиссии по утверждению тарифов на медицинские
услуги в системе обязательного медицинского страхования
Приморского края от 01.03.95 N 2 с последующими изменениями и
дополнениями.
Учреждение обязано использовать средства, полученные от
Страховщика в рамках данного договора, исключительно на оказание
застрахованным лицам амбулаторно - поликлинической помощи
надлежащего объема и качества.
Целевое использование Учреждением средств обязательного
медицинского страхования определяется на основании решений
согласительной комиссии.
4.2. Расчеты осуществляются ежемесячно путем оплаты
Страховщиком счетов Учреждения. Страховщик производит оплату
счетов Учреждения в два этапа: путем предоставления ежемесячных
авансов и проведения окончательных расчетов.
4.3. Страховщик до _______ числа каждого месяца перечисляет
Учреждению аванс в размере не менее ______ процентов от стоимости
услуг за прошедший месяц. Аванс предоставляется после получения
отчета о фактических расходах Учреждения на оказание медицинских и
иных услуг застрахованным.
4.4. Окончательные расчеты осуществляются путем доперечисления
Страховщиком сумм, включенных в ежемесячные счета Учреждения и не
покрытых суммами авансовых платежей.
Если Страховщик по результатам месяца проавансировал
Учреждение на сумму, превышающую включенную в счета, то переплата
учитывается при последующих расчетах.
Расчеты производятся не позднее 30 дней с окончания расчетного
периода, если иное не согласовано Сторонами.
Учреждение включает в счета, а Страховщик оплачивает по данным
счетам только стоимость медицинских услуг, оказанных
застрахованным лицам.
4.5. Стороны обязаны производить ежеквартальную и годовую
сверку объемов выполненных Учреждением работ по настоящему
договору.
На основании актов ежеквартальных и годовых сверок проводится
проверка счетов, предъявленных Учреждением к оплате, решается
вопрос о наложении финансовых санкций, предусмотренных пунктом 6.3
настоящего договора.
В случае отказа Учреждения от проведения сверок объемов
выполненной работы или проверки правильности выписанных им счетов
Страховщик имеет право приостановить авансирование Учреждения и
проведение окончательных расчетов.
4.6. Страховщик имеет право не оплачивать полностью или
частично счета, предъявленные к оплате Учреждением, в случае
выявления фактов включения в них расходов, перечисленных в пункте
6.3 настоящего договора. О принятом решении Страховщик обязан
уведомить Учреждение. В случае несогласия Учреждения с решением
Страховщика стороны обязаны произвести внеочередную сверку объемов
работ, выполненных Учреждением, и проверку правильности
выписывания счетов.
4.7. Учреждение несет ответственность за правильность
ежемесячных счетов, предъявляемых к оплате Страховщику, в
соответствии с условиями настоящего договора и гражданским
законодательством Российской Федерации.
5. Контроль
5.1. Страховщик контролирует соответствие оказываемой
Учреждением амбулаторно - поликлинической помощи настоящему
договору.
При осуществлении контроля Страховщик и Учреждение
руководствуются законодательством Российской Федерации,
нормативными актами органов исполнительной власти Приморского
края, Федерального фонда обязательного медицинского страхования и
территориального фонда обязательного медицинского страхования
Приморского края.
5.2. Контроль осуществляется путем экспертных проверок,
проводимых представителем Страховщика. Экспертные проверки
осуществляются по мере необходимости, не реже одного раза в год.
Результаты проверки оформляются актом экспертного контроля
медицинской помощи, подписанным представителями Страховщика и
Учреждения.
5.3. При несогласии Учреждения с выводами экспертной проверки
оно в пятидневный срок вправе обратиться в управление
здравоохранения администрации Приморского края для проведения
независимой экспертизы.
5.4. Учреждение обязано обеспечить представителю Страховщика,
осуществляющему экспертную проверку, свободное ознакомление с
деятельностью Учреждения, связанной с исполнением данного
договора.
Представители Страховщика, включенные в список, имеют право
осуществлять экспертную проверку Учреждения по предъявлении
документа, удостоверяющего личность. Представители Страховщика, не
включенные в список, имеют право осуществлять экспертную проверку
только при наличии у них письменного приказа Страховщика о
проведении проверки.
5.5. Страховщик имеет право проверять Учреждение на предмет
целевого использования средств обязательного медицинского
страхования, полученных Учреждением в рамках настоящего Договора.
По итогам проверки составляется акт, подписываемый Сторонами.
6. Ответственность сторон
6.1. За несвоевременную оплату медицинских услуг,
предусмотренных настоящим договором, Страховщик уплачивает
Учреждению пеню в размере 0.1 процента просроченной суммы за
каждый день просрочки, но не более 5 процентов от общей суммы.
Уплата пени не освобождает Страховщика от выполнения основного
платежа.
6.2. За оказание застрахованным лицам амбулаторно -
поликлинической помощи ненадлежащего объема и качества
Страховщик имеет право применять к Учреждению финансовые санкции,
предусмотренные перечнем и размерами финансовых санкций
Страховщика к медицинскому учреждению, работающему в системе
обязательного медицинского страхования.
Финансовые санкции накладываются на Учреждение на основании
актов экспертного контроля медицинской помощи и актов целевого
использования средств обязательного медицинского страхования.
Финансовые санкции взыскиваются Страховщиком с Учреждения
путем удержания необходимых сумм при расчетах.
Суммы финансовых санкций, удержанных с Учреждения, Страховщик
имеет право использовать в дальнейшем исключительно на оплату
медицинской помощи застрахованным.
6.3. В случае предъявления Учреждением к оплате Страховщику
документов, в которые включены:
расходы на оказание амбулаторно - поликлинической помощи
незастрахованным лицам;
расходы на оказание амбулаторно - поликлинической помощи, не
входящей в рамки территориальной программы обязательного
медицинского страхования населения Приморского края на 1997 год;
расходы на оказание амбулаторно - поликлинической помощи, не
разрешенной данному Учреждению Лицензионной комиссией;
расходы на оказание амбулаторно - поликлинической помощи, не
включенные в тариф, утвержденный Согласительной комиссией.
Страховщик удерживает при расчете с Учреждением штраф в
размере десяти процентов от суммы расходов, необосновано
предъявленных к оплате, а при повторном нарушении в одностороннем
порядке имеет право расторгнуть настоящий договор.
Наложение штрафа оформляется актом, составляемым в двух
экземплярах и подписываемым Страховщиком. Один экземпляр акта
остается у Страховщика, второй передается Учреждению.
6.4. В случае выявления нарушений, указанных в пункте 6.3,
после фактической оплаты услуг Учреждения Страховщик удерживает
сумму необосновано оплаченных расходов при расчетах с Учреждением.
7. Обстоятельства, освобождающие от ответственности
7.1. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или
полное невыполнение обязательств по настоящему договору, если это
явилось следствием: непреодолимой силы (форс - мажорных
обстоятельств), таких как пожар, наводнение, землетрясение или
иные явления природы; социальных конфликтов.
8. Уведомления и сообщения
8.1. Все уведомления и сообщения, направленные Сторонами в
связи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны
только в письменной форме.
8.2. Стороны обязаны в течение пяти рабочих дней извещать друг
друга об изменениях своих адресов и реквизитов.
9. Изменение и прекращение договора
9.1. Условия настоящего договора могут быть изменены:
по письменному соглашению Сторон;
по письменному требованию одной из Сторон в случаях, когда
положения договора входят в противоречие с принятыми после
заключения договора законами и иными нормативными актами. В этом
случае изменения вступают в законную силу с момента выдвижения
требования о их внесении. При возражении контрагента о внесении
данных изменений договор подлежит прекращению в семидневный срок.
9.2. Договор на предоставление амбулаторно-поликлинической
помощи (медицинских услуг) прекращается в следующих случаях:
истечение срока действия договора;
ликвидация Учреждения или Страховщика в порядке,
предусмотренном законодательством Российской Федерации;
принятие судом решения о признании договора недействительным;
досрочное прекращение действия договора.
9.3. Досрочное прекращение договора возможно при неисполнении
одной из Сторон своих обязательств или по требованию одной из
Сторон. О намерении досрочного прекращения договора Стороны
обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней, а также
известить управление здравоохранения территории, к которой
относится Учреждение.
9.4. Договор прекращает свое действие с момента заключения
Сторонами нового договора о том же предмете.
10. Срок действия договора
10.1. Настоящий договор вступает в силу с "_____"__________
199__ года и действует до "_____"______________ 199__ года после
подписания его Сторонами только при отсутствии обстоятельств,
перечисленных в пункте 11.4.
11. Прочие условия
11.1. При возникновении между Сторонами отношений, не
урегулированных положениями настоящего договора, они регулируются
на основе норм, предусмотренных законодательством Российской
Федерации и Приморского края.
11.2. Споры, возникшие в ходе исполнения настоящего договора,
разрешаются путем переговоров. В случае невозможности
урегулировать разногласия в предварительном порядке Стороны имеют
право обратиться в арбитражный суд Приморского края.
11.3. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу. Один экземпляр находится у
Страховщика, другой - у Учреждения.
11.4. Договор считается недействительным и не подлежит
исполнению Сторонами в случаях:
если Учреждение не имеет лицензии;
если к договору, заключенному по доверенности, не приложен
подлинник или ксерокопия доверенности.
11.5. Приложения к договору являются неотъемлемыми его
составными частями. Каждая страница договора и каждое приложение к
договору заверяются подписями Сторон. В случае отсутствия таких
подписей весь договор в целом считается недействительным и
исполнению Сторонами не подлежит. Изменения и дополнения в
Приложения к договору вносятся в том же порядке, что и в основной
текст договора.
12. Юридические адреса сторон
12.1. Реквизиты Страховщика:
Полное наименование:
Адрес:
Расчетный счет:
12.2. Реквизиты Учреждения:
Полное наименование:
Адрес:
Расчетный счет:
СТРАХОВЩИК УЧРЕЖДЕНИЕ
главный врач
__________________ __________________
(подпись) (подпись)
М. П. М. П.
УТВЕРЖДЕНО
постановлением
губернатора края
от 03.07.1997 N 284
ДОГОВОР
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СТАЦИОНАРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ
МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ
"____"____________ 199__ г. N_____
г._________________
_________________________________________________________________,
именуемый в дальнейшем Страховщик, в лице ________________________
_______________________________________, действующего на основании
_______________________________________________,с одной стороны, и
медицинское учреждение __________________________________________,
в дальнейшем именуемое Учреждение, действующее на основании
лицензии N ___ от "___"_______ 199__ года, выданной Лицензионной
комиссией, в лице главного врача ________________________________,
действующего на основании Устава, с другой стороны, заключили
настоящий договор о нижеследующем:
1. Предмет договора
1.1. Страховщик поручает, а Учреждение берет на
обязательство оказывать гражданам, имеющим страховой полис,
выданный Страховщиком по действующим договорам обязательного
медицинского страхования (далее - застрахованные), стационарную
медицинскую помощь согласованных со Страховщиком видов,
разрешенных Учреждению Лицензионной комиссией и не выходящих за
рамки территориальной программы обязательного медицинского
страхования населения Приморского края на 199___ год. Учреждение
оказывает стационарную медицинскую помощь и иным гражданам,
имеющим направление от Страховщика. Такие лица пользуются правами
застрахованных в объеме, указанном в направлении.
2. Объем и качество стационарной медицинской помощи
2.1. Учреждение обязано оказывать стационарную медицинскую
помощь в соответствии с установленными для данного учреждения
медико-экономическими стандартами, утвержденными управлением
здравоохранения администрации Приморского края и территориальным
фондом обязательного медицинского страхования Приморского края, в
структурных подразделениях, внесенных в перечень структурных
подразделений Учреждения, занятых в оказании стационарной
медицинской помощи (медицинских услуг) застрахованным лицам.
2.2. Учреждение оказывает застрахованным виды стационарной
медицинской помощи (медицинских услуг), предусмотренные
согласованным в рамках настоящего договора перечнем.
Учреждение оказывает стационарную медицинскую помощь в
соответствии с режимом работы структурных подразделений
Учреждения, занятых в оказании стационарной медицинской помощи
(медицинских услуг) застрахованным лицам.
2.3. Учреждение обязано информировать застрахованных лиц о
видах стационарной медицинской помощи, оказываемой в рамках
настоящего договора и оплачиваемой за счет средств обязательного
медицинского страхования, а также о видах стационарной медицинской
помощи, оплачиваемой за счет личных средств граждан и средств
бюджетов различных уровней.
2.4. Плановый ремонт Учреждения должен осуществляться в сроки,
указанные в графике планового ремонта помещений структурных
подразделений Учреждения, занятых в оказании стационарной
медицинской помощи (медицинских услуг) застрахованным лицам.
2.5. При невозможности оказать стационарную медицинскую помощь
согласованного вида, объема и/или стандарта Учреждение обязано
обеспечить застрахованных такой помощью в другом медицинском
учреждении или путем привлечения соответствующего специалиста. О
невозможности оказания стационарной медицинской помощи
установленного вида, объема и/или стандарта Учреждение немедленно
извещает Страховщика.
Учреждение должно поставить Страховщика в известность о
возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению
требований стандартов, сокращению вида, объема и изменению срока
оказания стационарной медицинской помощи.
2.6. Если Учреждение не имеет возможности выполнить требования
пунктов 2.1 и 2.2 настоящего договора, Страховщик вправе по своему
усмотрению перевести застрахованных для оказания им стационарной
медицинской помощи в другое медицинское учреждение или пригласить
соответствующего специалиста для оказания стационарной медицинской
помощи застрахованному контингенту в Учреждении.
2.7. В случае расторжения договоров обязательного медицинского
страхования, заключенных Страховщиком со Страхователями,
Страховщик в письменном виде в трехдневный срок извещает
Учреждение об этом и уведомляет о признании полисов по данным
договорам недействительными. Страховщик обязан оплатить
медицинскую помощь лицам, лечение которых начато в период действия
договора.
2.8. Учреждение обязано предоставить Страховщику информацию по
установленным формам отчетности, утвержденным Федеральным фондом
обязательного медицинского страхования, территориальным фондом
обязательного медицинского страхования Приморского края и
управлением здравоохранения администрации Приморского края.
Учреждение обязано вести учет объемов оказания медицинской
помощи застрахованным лицам с обязательной отметкой номера и серии
полиса обязательного медицинского страхования. Отсутствие данного
учета является бесспорным основанием для непризнания Страховщиком
неподтвержденных таким образом объемов работ как выполненных в
рамках настоящего договора.
Неподтвержденный данными о номерах и сериях полисов
обязательного медицинского страхования пациентов объем оказанных
Учреждением медицинских услуг Страховщиком не оплачивается.
2.9. Учреждение обязано произвести плановую госпитализацию
застрахованных лиц в течение семи дней в палату, где находится не
более десяти мест, по предъявлении страхового полиса (или
направления Страховщика) и направления, выписанного:
поликлиникой, указанной в страховом полисе (к которой
прикреплен застрахованный);
краевой консультативной поликлиникой;
скорой медицинской помощью;
главным врачем или заместителем главного врача по лечебной
работе Учреждения;
при переводе застрахованного из другого стационара;
женской консультацией;
военно-врачебной комиссией;
травмпунктом.
2.9.1. Экстренная госпитализация застрахованных лиц
производится Учреждением по показаниям.
3. Стоимость работ и порядок расчетов
3.1. Страховщик оплачивает Учреждению стационарную медицинскую
помощь, оказываемую застрахованным, по нормативам, утвержденным
согласительной комиссией по утверждению тарифов на медицинские
услуги в системе обязательного медицинского страхования
Приморского края (далее - согласительная комиссия) в соответствии
с Положением о порядке оплаты медицинских услуг и предъявления
штрафных санкций в системе обязательного медицинского страхования
Приморского края.
Учреждение обязано использовать средства, полученные от
Страховщика в рамках настоящего договора, исключительно на
оказание застрахованным лицам стационарной медицинской помощи
надлежащего объема и качества.
Целевое использование Учреждением средств обязательного
медицинского страхования определяется на основании решений
согласительной комиссии.
3.2. Расчеты осуществляются ежемесячно путем оплаты
Страховщиком счетов Учреждения.
Страховщик производит оплату счетов Учреждения в два этапа:
путем предоставления ежемесячных авансов и проведения
окончательных расчетов.
3.3. Страховщик до _______ числа каждого месяца перечисляет
Учреждению аванс в размере не менее ______ процентов от стоимости
услуг за прошедший месяц. Аванс предоставляется после получения
отчета о фактических расходах Учреждения на оказание медицинских и
иных услуг застрахованным.
3.4. Окончательные расчеты осуществляются путем доперечисления
Страховщиком сумм, включенных в ежемесячные счета Учреждения и не
покрытых суммами авансовых платежей.
Если Страховщик по результатам месяца проавансировал
Учреждение на сумму, превышающую включенную в счета, то переплата
учитывается при последующих расчетах.
Расчеты производятся не позднее 30 дней с окончания расчетного
периода, если иное не согласовано Сторонами.
Учреждение включает в счета, а Страховщик оплачивает по данным
счетам только стоимость медицинских услуг, оказанных
застрахованным лицам.
3.5. Стороны обязаны производить ежеквартальную и годовую
сверку объемов выполненных Учреждением работ по настоящему
договору.
На основании актов ежеквартальных и годовых сверок проводится
проверка счетов, предъявленных Учреждением к оплате, решается
вопрос о наложении финансовых санкций, предусмотренных пунктом 5.3
настоящего договора.
В случае отказа Учреждения от проведения сверок объемов
выполненной работы или проверки правильности выписанных счетов
Страховщик имеет право приостановить авансирование Учреждения и
проведение окончательных расчетов.
3.6. Учреждение несет ответственность за правильность
ежемесячных счетов, предъявляемых к оплате Страховщику, в
соответствии с условиями настоящего договора и гражданским
законодательством Российской Федерации.
4. Контроль
4.1. Страховщик контролирует соответствие оказываемой
Учреждением лечебно - профилактической помощи настоящему договору.
При осуществлении контроля Страховщик и Учреждение
руководствуются законодательством Российской Федерации,
нормативными актами органов исполнительной власти Приморского
края, Федерального фонда обязательного медицинского страхования и
территориального фонда обязательного медицинского страхования
Приморского края.
4.2. Контроль осуществляется путем экспертных проверок,
проводимых представителем Страховщика. Экспертные проверки
осуществляются по мере необходимости, не реже одного раза в год.
Результаты проверки оформляются актом экспертного контроля
медицинской помощи, подписанным представителями Страховщика и
Учреждения.
4.3. При несогласии Учреждения с выводами экспертной проверки
оно в пятидневный срок вправе обратиться в управление
здравоохранения администрации Приморского края для проведения
независимой экспертизы.
4.4. Учреждение обязано обеспечить представителю Страховщика,
осуществляющему экспертную проверку, свободное ознакомление с
деятельностью Учреждения, связанной с исполнением настоящего
договора.
Представители Страховщика, включенные в список экспертов,
имеют право осуществлять экспертную проверку Учреждения по
предъявлении документа, удостоверяющего личность. Представители
Страховщика, не включенные в список экспертов, имеют право
осуществлять экспертную проверку только при наличии у них
письменного приказа Страховщика о проведении проверки.
4.5. Страховщик имеет право проверять Учреждение на предмет
целевого использования средств обязательного медицинского
страхования, полученных Учреждением в рамках настоящего Договора.
По итогам проверки составляется акт, подписываемый Сторонами.
5. Ответственность сторон
5.1. За несвоевременную оплату медицинских услуг,
предусмотренных настоящим договором, Страховщик уплачивает
Учреждению пеню в размере 001 процента просроченной суммы за
каждый день просрочки, но не более 5 процентов от общей суммы.
Уплата пени не освобождает Страховщика от выполнения основного
платежа.
5.2. За оказание застрахованным лицам стационарной
медицинской помощи ненадлежащего объема и качества Страховщик
имеет право применять к Учреждению финансовые санкции,
предусмотренные перечнем и размерами финансовых санкций
Страховщика к медицинскому учреждению, работающему в системе
обязательного медицинского страхования.
Финансовые санкции накладываются на Учреждение на основании
актов экспертного контроля медицинской помощи и актов целевого
использования средств обязательного медицинского страхования.
Финансовые санкции взыскиваются Страховщиком с Учреждения
путем удержания необходимых сумм при расчетах.
Суммы финансовых санкций, удержанных с Учреждения, Страховщик
имеет право использовать в дальнейшем исключительно на оплату
медицинской помощи застрахованным.
5.3. В случаях предъявления Учреждением к оплате Страховщику
документов, в которые включены:
расходы на оказание стационарной медицинской помощи
незастрахованным лицам;
расходы на оказание стационарной медицинской помощи, не
входящей в рамки территориальной программы обязательного
медицинского страхования населения Приморского края на 199__ год;
расходы на оказание стационарной медицинской помощи, не
разрешенной данному Учреждению Лицензионной комиссией;
расходы на оказание стационарной медицинской помощи, не
включенные в тариф, утвержденный согласительной комиссией.
Страховщик удерживает при расчете с Учреждением штраф в
размере десяти процентов от суммы расходов, необосновано
предъявленных к оплате, а при повторном нарушении в одностороннем
порядке имеет право расторгнуть настоящий договор.
5.4. В случае выявления нарушений, указанных в пункте 5.3,
после фактической оплаты расходов Учреждения Страховщик удерживает
сумму необосновано оплаченных расходов при расчете с Учреждением.
6. Обстоятельства, освобождающие от
ответственности
6.1. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или
полное невыполнение обязательств по настоящему договору, если это
явилось следствием непреодолимой силы (форс-мажорных
обстоятельств), таких как пожар, наводнение, землетрясение или
иные явления природы; социальных конфликтов, действий
государственных и местных органов.
7. Уведомления и сообщения
7.1. Все уведомления и сообщения, направленные Сторонами в
связи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны
в письменной форме.
7.2. Стороны обязаны в течение пяти рабочих дней извещать друг
друга об изменениях своих адресов и реквизитов.
8. Изменение и прекращение договора
8.1. Условия настоящего договора могут быть изменены:
по письменному соглашению Сторон;
по требованию одной из Сторон в случае, когда положения
договора входят в противоречие с принятыми после заключения
договора законами и иными нормативными актами. В этом случае
изменения вступают в законную силу с момента выдвижения требования
о их внесении. При возражении контрагента о внесении данных
изменений договор подлежит прекращению в семидневный срок.
8.2. Договор на предоставление стационарной медицинской
помощи прекращается в следующих случаях:
истечение срока действия договора;
ликвидация Учреждения или Страховщика в порядке,
предусмотренном законодательством Российской Федерации;
принятие судом решения о признании договора недействительным;
досрочное прекращение действия договора.
8.3. Досрочное прекращение договора возможно при неисполнении
одной из Сторон своих обязательств или по требованию одной из
Сторон. О намерении досрочного прекращения договора Стороны
обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней, а также
известить об этом управление здравоохранения территории, на
которой расположено Учреждение.
8.4. Договор прекращает свое действие с момента заключения
Сторонами нового договора о том же предмете.
9. Срок действия договора
9.1. Настоящий договор вступает в силу с "_____"__________
199__ года и действует до "_____"______________ 199__ года после
подписания его Сторонами только при отсутствии обстоятельств,
перечисленных в пункте 10.4.
10. Прочие условия
10.1. При возникновении между Сторонами отношений, не
урегулированных положениями настоящего договора, они регулируются
на основе норм, предусмотренных законодательством Российской
Федерации и Приморского края.
10.2. Споры, возникшие в ходе исполнения настоящего договора,
разрешаются путем переговоров. При невозможности урегулировать
разногласия в предварительном порядке Стороны имеют право
обратиться в арбитражный суд Приморского края.
10.3. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу. Один экземпляр находится у
Страховщика, другой - у Учреждения.
10.4. Договор считается недействительным и не подлежит
исполнению Сторонами в случаях:
если Учреждение не имеет лицензии;
если к договору, заключенному по доверенности, не приложен
подлинник или ксерокопия доверенности.
10.5. Приложения к договору являются неотъемлемыми его
составными частями. Каждая страница договора и каждое приложение к
договору заверяются подписями Сторон. В случае отсутствия таких
подписей весь договор в целом считается недействительным и
исполнению Сторонами не подлежит.
Изменения и дополнения в приложения к договору вносятся в том
же порядке, что и в основной текст договора.
11. Юридические адреса сторон
12.1. Реквизиты Страховщика:
Полное наименование:
Адрес:
Расчетный счет:
12.2. Реквизиты Учреждения:
Полное наименование:
Адрес:
Расчетный счет:
СТРАХОВЩИК УЧРЕЖДЕНИЕ
главный врач
_______________ ________________
(подпись) (подпись)
М. П. М. П.
|
