ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
АДМИНИСТРАЦИИ ПРИМОРСКОГО КРАЯ
N 771
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИМОРСКОГО КРАЯ
N 349
ПРИКАЗ
от 9 августа 1999 г.
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ДОКУМЕНТОВ ПО ОРГАНИЗАЦИИ
ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ПРИМОРСКОГО КРАЯ
(ЕГО ФИЛИАЛОВ) В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
В целях унификации принципов организации и механизмов
осуществления контроля качества медицинской помощи,
предоставляемой застрахованным по обязательному медицинскому
страхованию в медицинских учреждениях Приморского края
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить:
Территориальное положение по экспертной оценке качества
медицинской помощи в системе обязательного медицинского
страхования, осуществляемое территориальным фондом обязательного
медицинского страхования Приморского края (его филиалами);
Положение об эксперте страховой медицинской организации;
Положение о внештатном медицинском эксперте.
2. Утвердить Перечень нарушений условий договора и размеры
уменьшения оплаты медицинских услуг.
3. Утвердить Акт экспертного контроля качества медицинской
помощи.
4. Утвердить Карту экспертной оценки качества лечения
больного.
5. Утвердить Методику определения оценки качества медицинской
помощи в медицинском учреждении.
6. Считать утратившим силу приказ "Об утверждении приложений к
договору на финансирование лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) за счет средств фонда обязательного
медицинского страхования" от 27.12.1995 г. N 959/110-п.
7. Контроль за выполнением данного приказа возложить на
заместителя руководителя департамента здравоохранения
администрации Приморского края по экономическим вопросам Полещук
Н. С. и заместителя исполнительного директора Территориального
фонда обязательного медицинского страхования Приморского края по
медицинским вопросам Кирий Л. Г.
Руководитель ДЗАПК
В.Н.ПРИХОДЬКО
Исполнительный директор
ТФОМС ПК
Е.В.ЛЕВАШОВ
Утверждено
Руководитель ДЗАПК
В.Н.ПРИХОДЬКО
Исполнительный директор
ТФОМС ПК
Е.В.ЛЕВАШОВ
ТЕРРИТОРИАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
ПО ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ,
ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ФОНДОМ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
(ЕГО ФИЛИАЛАМИ)
Настоящее Положение разработано в соответствии с Законом
Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в
Российской Федерации" от 28.06.91 г. N 1499-1, основ
законодательства "Об охране здоровья граждан Российской
Федерации", Закона "О защите прав потребителей", Положением о
Федеральном фонде обязательного медицинского страхования и
Положением о территориальном фонде обязательного медицинского
страхования, утвержденных Постановлением Верховного совета
Российской Федерации от 24.02.93 г. N 4543-1, Положением о
страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное
медицинское страхование, утвержденным Постановлением Совета
Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 г.
N 1018, нормативными актами и методическими рекомендациями
Федерального фонда обязательного медицинского страхования,
"Типовыми правилами обязательного медицинского страхования",
совместным приказом Минздрава России и Федерального фонда
обязательного медицинского страхования "О совершенствовании
контроля качества медицинской помощи населению Российской
Федерации" от 24.10.96 г. N 363/77, приказа Федерального фонда
обязательного медицинского страхования "Об организации
вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе
ОМС" от 26.01.97 г. N 9.
1. Введение
В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском
страховании граждан в Российской Федерации" и договором на
предоставление амбулаторно - поликлинической и стационарной помощи
по обязательному медицинскому страхованию медицинские учреждения
несут ответственность за объем и качество предоставляемых
медицинских услуг застрахованному населению. Территориальный фонд
обязательного медицинского страхования Приморского края (ТФОМС
ПК), его филиалы, страховые медицинские организации контролируют
объем, сроки и качество медицинской помощи, определенные условиями
договора.
Осуществление контроля качества обеспечивает права жителей
Приморского края и Российской Федерации на получение медицинской
помощи надлежащего качества, соответствующей объему
Территориальной программы ОМС, а также эффективность и
рациональность использования финансовых средств ОМС.
Контроль качества медицинской помощи, в том числе и
лекарственной, в системе обязательного медицинского страхования
проводится путем:
экспертной оценки лечебно - диагностических мероприятий в
соответствии с принятыми территориальными медицинскими
стандартами;
проверки отчетов по пролеченным больным в базах данных в
соответствии с принятыми требованиями, по которым производится
расчет стоимости медицинской помощи;
проверки эффективного и рационального использования средств
обязательного медицинского страхования.
В случае обнаружения дефектов в оказании медицинской помощи
при проведении экспертной оценки, неправильного использования
средств обязательного медицинского страхования, недостоверности
представляемой отчетной информации территориальный фонд
обязательного медицинского страхования вправе медицинскому
учреждению частично или полностью не возмещать затраты по оказанию
медицинских услуг.
2. Структура экспертной службы, осуществляющей
контроль качества медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования
В системе здравоохранения существует внутриведомственный
контроль за соблюдением медицинских технологий и стандартов
лечебно - диагностического процесса, а также за конечными
результатами деятельности медицинских учреждений и органов
управления здравоохранением.
В системе обязательного медицинского страхования, в целях
защиты прав застрахованных, вводится вневедомственный контроль со
стороны территориального фонда обязательного медицинского
страхования, его филиалов и страховых медицинских организаций за
соответствием объема и качества медицинской помощи Территориальной
программе обязательного медицинского страхования и объему
финансирования медицинского учреждения из средств ОМС.
Вневедомственный контроль качества медицинской помощи
проводится на основе оценки ресурсных и кадровых возможностей,
применяемых технологий, а также показателей внутриведомственного
контроля.
Вневедомственный контроль выполняется:
территориальным фондом обязательного медицинского страхования
(врачи эксперты - организаторы ТФОМС ПК);
филиалами территориального фонда обязательного медицинского
страхования (врачи эксперты - организаторы филиалов ТФОМС ПК);
страховыми медицинскими организациями (врачи эксперты -
организаторы СМО);
независимыми (внештатными) врачами - экспертами, включенными в
Регистр врачей - экспертов Приморского края, утвержденный
совместным приказом департамента здравоохранения администрации
края и территориального фонда обязательного медицинского
страхования.
Врачи - эксперты действуют в соответствии с положением о
штатном и внештатном враче - эксперте.
Основными задачами штатных сотрудников отдела экспертизы
качества медицинской помощи и защиты прав застрахованного
населения территориального фонда обязательного медицинского
страхования являются:
организация системы вневедомственной экспертизы качества
медицинской помощи на территории;
обеспечение прав пациентов на получение своевременной
медицинской помощи надлежащего качества и объемов;
осуществление контроля за состоянием учета лекарственных
средств и изделий медицинского назначения;
взаимодействие с ведомственными структурами по вопросам
организации экспертизы качества медицинской помощи;
участие в разработке законодательных и нормативно-методических
документов, обеспечивающих реализацию государственной политики в
области обязательного медицинского страхования граждан по вопросам
организации вневедомственной экспертизы качества медицинской
помощи в условиях ОМС;
участие в разработке механизма и методов проведения экспертизы
качества медицинской помощи и применения санкций за ненадлежащее
качество медицинской помощи;
участие в подготовке заключений по проектам законодательных и
нормативных актов, касающихся вопросов экспертизы качества
медицинской помощи населению;
изучение и обобщение опыта работы экспертных служб филиалов
территориального фонда обязательного медицинского страхования и
страховых медицинских организаций по проведению экспертизы
качества медицинской помощи;
осуществление методического руководства и контроля за
деятельностью филиалов территориального фонда обязательного
медицинского страхования и страховых медицинских организаций по
экспертизе качества медицинской помощи;
участие в работе лицензионно-аккредитационной комиссии;
участие в формировании банка данных экспертов;
участие в разработке тарифов на медицинские услуги;
проведение анализа результатов экспертиз качества медицинской
помощи в медицинских учреждениях на территории края;
разработка предложений по повышению качества медицинской
помощи в конкретных медицинских учреждениях и на территории края в
целом;
информирование органов управления здравоохранением,
лицензионно - аккредитационной комиссии о выявленных в ходе
экспертной работы недостатков в деятельности лечебно -
профилактических учреждений.
Основной задачей страховщика (филиалов, СМО) является:
организация и осуществление в рамках заключенных договоров
обязательного и добровольного медицинского страхования, контроль
качества, объемов и сроков оказания медицинской помощи штатными
экспертами, а также путем привлечения внештатных, входящих в
регистр, экспертов на договорной основе;
определение соответствия выставленных к оплате объемов
оказанных медицинских услуг их истинному объему и качеству, а для
обязательного медицинского страхования - территориальной программе
ОМС с правом частично или полностью не возмещать затраты по
оказанию медицинских услуг;
предъявление претензий и исков лечебно-профилактическим
учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным
гражданам;
информирование органов управления здравоохранением,
лицензионно - аккредитационной комиссии о выявленных в ходе
экспертной работы недостатках деятельности лечебно -
профилактических учреждений;
заключение договоров на выполнение медицинской экспертизы
качества с компетентными организациями и специалистами;
участие в разработке тарифов на медицинские услуги;
участие в лицензировании и аккредитации лечебно -
профилактических учреждений и физических лиц;
обращение в установленном порядке в лицензионно -
аккредитационную комиссию с заявлением о приостановлении или
прекращении действия лицензии;
перезаключение договора на предоставление лечебно -
профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому
страхованию в случаях выявления неоднократных и серьезных
нарушений в оказании медицинской помощи застрахованным.
Задачей штатных сотрудников территориального фонда
обязательного медицинского страхования, осуществляющих контроль за
правильным использованием средств обязательного медицинского
страхования (отдел по контролю за использованием средств ОМС),
является проверка достоверности отчетов медицинских учреждений по
использованию средств обязательного медицинского страхования,
правильность бухгалтерской документации, выявление нерационального
использования средств.
3. Организация и порядок проведения экспертизы
Экспертиза качества медицинской помощи и произведенных на нее
затрат в соответствии с тарифом, утвержденным Согласительной
комиссией, осуществляется врачами - экспертами территориального
фонда обязательного медицинского страхования и страховых
медицинских организаций. К экспертизе привлекаются независимые
эксперты любой специальности, а также юристы и экономисты. При
проведении проверки врачи - эксперты обязаны предъявить
руководству медицинского учреждения свое удостоверение и
предписание на проведение проверки, выданное территориальным
фондом обязательного медицинского страхования, страховой
медицинской организацией, а также вкладыш к служебному
удостоверению на доступ к сведениям, составляющим врачебную тайну.
В предписании должен быть указан профиль медицинской помощи,
подлежащий проверке, и вид экспертизы (плановая, внеплановая).
Руководство медицинского учреждения в соответствии с договором
обязано предоставить врачу - эксперту условия для работы (рабочее
место) и всю необходимую документацию.
С целью обеспечения объективности проводимой экспертизы
эксперты не должны находиться в служебной или иной зависимости от
администрации проверяемого учреждения.
В своей работе эксперты руководствуются настоящим Положением,
совместным приказом Минздрава России и Федерального фонда
обязательного медицинского страхования "О совершенствовании
контроля качества медицинской помощи населению Российской
Федерации" от 24.10.96 г. N 363/77, нормативными документами
департамента здравоохранения администрации края и территориального
фонда обязательного медицинского страхования.
Врачи - эксперты страховой медицинской организации имеют право
проверки случаев оказания медицинской помощи пациентам, имеющим
полис обязательного медицинского страхования, выданный данной
страховой медицинской организацией.
Проверки качества медицинской помощи могут быть плановыми,
внеплановыми и осуществляться как в отдельном подразделении, так и
по учреждению в целом; проводиться по профилю, нозологии,
возрастной группе, расхождению диагнозов и т. д.
Плановые проверки проводятся врачами - экспертами
территориального фонда обязательного медицинского страхования и
страховых медицинских организаций с периодичностью,
предусмотренной договорами на предоставление лечебно -
профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному
медицинскому страхованию.
Плановыми проверками должно быть охвачено не менее 5% случаев
оказания медицинской помощи в каждом медицинском учреждении за
проверяемый период.
Плановая вневедомственная экспертиза осуществляется в два
этапа:
1 этап - текущая экспертиза,
2 этап - адресная углубленная (целевая) экспертиза качества
медицинской помощи.
Текущая экспертиза (скрининг) качества медицинской помощи -
это оценка соответствия оказания медицинских услуг формализованным
требованиям заполнения полей базы данных пролеченных больных в
соответствии с утвержденными справочниками; идентификация
пролеченных больных по базе застрахованных по ОМС, определение
статуса полиса и заполнение полей "Страховщик"; соответствие
медицинской помощи территориальной программе ОМС; анализ
соблюдения установленных стандартов, уровня качества лечения
(УКЛ), длительности и т. д.
Текущая медико - статистическая экспертиза выполняет функцию
"поиска поводов" для проведения целевых экспертиз. Это позволяет
проводить углубленные экспертизы адресно, при наличии таких
"поводов", и с постановкой конкретных вопросов перед экспертами, а
не путем случайной выборки экспертных случаев.
Углубленную (целевую) экспертизу осуществляют внештатные врачи
- эксперты (клиницисты) непосредственно в лечебных учреждениях на
основании анализа первичной медицинской документации.
Объектом проверки плановой экспертизы являются:
соответствие оказанных медицинским учреждением услуг перечню
видов медицинской деятельности, обозначенных в лицензии, выданной
данному медицинскому учреждению;
соответствие оказанных услуг Территориальной программе ОМС,
принятой на территории края;
соответствие объема оказанных услуг по каждой нозологической
форме принятым медико - экономическим стандартам;
соответствие оказанной медицинской услуги условиям
предоставления медицинской помощи в системе ОМС на территории
края.
При отборе случаев на экспертизу рекомендуется учитывать
преемственность в работе различных этапов медицинской помощи, т.
е. при получении в стационаре данных о факте поздней
госпитализации, расхождении клинического и поликлинического
диагнозов, экстренной госпитализации больного с обострением
хронического заболевания, необходимо изучить документацию,
отражающую помощь этому больному на всех этапах, с целью выявления
дефектов медицинской помощи. В стационаре должны быть изучены
регистрационные журналы, в том числе "Журнал отказов в
госпитализации".
Сроки проведения плановых проверок заранее согласовываются с
медицинским учреждением, а о конкретной дате проверки медицинское
учреждение извещается не менее чем за 5 дней до ее проведения.
Длительность плановой проверки не должна превышать 10 дней.
Основанием для внеплановых проверок могут быть:
жалоба на низкий уровень качества медицинской помощи,
поступившая от граждан, предприятий, организаций;
несоответствие представленного финансового счета объему,
качеству и продолжительности оказанных медицинских услуг;
случай летального исхода;
расхождение диагнозов (при направлении и при поступлении,
клинического и патологоанатомического 1, 2, 3 категории);
отказы в направлении на госпитализацию и в госпитализации;
повторная госпитализация больного по поводу одного и того же
заболевания в течение года;
необоснованный перевод больного из одного отделения в другое,
из одного стационара в другой;
случаи внутрибольничного инфицирования;
осложнения, возникшие в процессе лечения;
случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного
возраста и детей;
случаи заболевания с удлиненным или укороченным сроками
лечения более чем на 30 процентов от средней длительности.
Дата проведения внеплановой проверки определяется
территориальным фондом обязательного медицинского страхования, его
филиалами, страховыми медицинскими организациями с уведомлением
медицинских учреждений.
Проверка проводится по медицинской и статистической
документации. Контроль осуществляется на основании случайной
выборки или по фактической причине проверки.
В случае необходимости могут быть проведены очное
освидетельствование больного и метаэкспертиза.
Экземпляр акта экспертизы остается в медицинском учреждении,
второй передается в страховую медицинскую организацию, третий - в
территориальный фонд обязательного медицинского страхования.
На основании Акта экспертного контроля качества медицинской
помощи в случае нарушения обязательств в отношении объемов,
качества и условий оказания медицинской помощи выставляются
финансовые (штрафные) санкции в соответствии с Перечнем нарушений
условий договора и размеров уменьшения оплаты медицинских услуг.
Частичная или полная неоплата затрат по оказанию медицинских
услуг осуществляется путем уменьшения на соответствующую сумму
последующего платежа медицинскому учреждению в счет финансирования
его деятельности по обязательному медицинскому страхованию с
оформлением справки - уведомления об изменения финансирования.
Выплата штрафных санкций страховщику не освобождает
медицинское учреждение от возмещения гражданину причиненного
материального и морального ущерба в установленном действующем
законодательном порядке.
В случае несогласия медицинского учреждения с результатами
экспертизы и наложенными на него финансовыми санкциями оно вправе
обратиться в межведомственный экспертный совет в соответствии с
порядком, определенным положением о совете.
4. Финансирование работы экспертов и порядок
использования средств, полученных
от финансовых санкций
Финансирование экспертной деятельности территориального фонда
обязательного медицинского страхования и страховых медицинских
организаций осуществляется за счет средств этих организаций. В
территориальном фонде обязательного медицинского страхования
финансирование предусматривается в смете на содержание
исполнительной дирекции, где учтены расходы на работу внештатных
экспертов.
Страховые медицинские организации оплачивают работу экспертов
из средств на ведение дела, перечисляемых по договору
территориальным фондом обязательного медицинского страхования.
Оплата труда экспертов осуществляется по договору - подряду
согласно калькуляции затрат на проведение экспертизы, которая не
зависит от результатов экспертизы и размеров штрафных санкций,
предъявленных к медицинскому учреждению.
Средства, полученные от финансовых санкций, распределяются
следующим образом:
70% - на устранение причин неудовлетворительного качества
медицинской помощи в ЛПУ (повышение квалификации персонала,
приобретение оборудования, внедрение новых технологий и т. п.). Не
разрешается использовать эти средства на оплату труда персонала
ЛПУ;
30% - на оплату медицинских услуг.
5. Учет и отчетность в медицинской экспертной службе
Экспертный отдел территориального фонда обязательного
медицинского страхования:
создает регистр экспертов, привлекаемых к экспертизе качества
медицинской помощи на территории субъекта Федерации;
анализирует результаты работы экспертов;
ведет учет количества и результатов экспертиз качества
медицинской помощи проводимых страховщиком;
проводит анализ качества медицинской помощи в медицинских
учреждениях, работающих в системе обязательного медицинского
страхования на территории края, и причин, вызывающих ухудшение
качества;
ведет учет числа случаев и объемов финансовых санкций,
наложенных на медицинские учреждения и взыскивая с них.
Экспертные отделы страховых медицинских организаций ведут:
учет (регистрацию) поступающих обращений, жалоб, заявлений
застрахованных, в том числе на выбор врача и медицинского
учреждения, на объем и качество медицинской помощи, оказанной в
лечебно - профилактических учреждениях и др.;
учет претензий страхователей (предприятий, организаций и
местной администрации) к страховой медицинской организации по
исполнению договорных обязательств по отношению к застрахованным;
учет проведенных плановых и внеплановых экспертиз качества
медицинской помощи, в том числе повторных при несогласии
медицинских учреждений;
учет случаев досудебного и судебного разрешения спорных
вопросов и конфликтных ситуаций, при участии страховой медицинской
организации, возникающих между медицинскими учреждениями и
пациентами.
Роль учетно - отчетного документа выполняет Реестр актов
экспертного контроля качества медицинской помощи.
6. Обжалование результатов экспертного контроля
При несогласии с результатами экспертной оценки по конкретным
случаям медицинской помощи или с размерами предъявленных
экономических санкций администрация медицинского учреждения имеет
право оформить протокол разногласия в течение 10 дней с момента
проведения экспертизы. Споры между сторонами разрешаются в
межведомственном экспертном совете в месячный срок с момента
поступления обращения, в том числе путем проведения повторной
экспертизы. К обращению должны быть приложены необходимые для
экспертизы документы по конкретным случаям, протокол разногласия,
подписанный сторонами. Документы передаются в совет под расписку.
О дате рассмотрения руководство медицинского учреждения должно
быть оповещено не позднее чем за три дня.
Для разбора обращения на заседание межведомственного
экспертного совета в обязательном порядке приглашаются
представитель организации, предъявившей финансовые санкции на
медицинское учреждение, и представитель медицинского учреждения.
Возможно формирование третейского суда по согласованию сторон.
ПОЛОЖЕНИЕ
ОБ ЭКСПЕРТЕ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
1. Общие положения
Экспертом может быть специалист с высшим медицинским
образованием, имеющий стаж работы по врачебной специальности не
менее 5 лет, специализацию по организации здравоохранения и
социальной гигиене, прошедший специальную подготовку по
экспертизе.
Эксперт является штатным сотрудником страховой медицинской
организации и подчиняется ее руководителю.
Эксперт в своей работе руководствуется действующими
законодательными актами Российской Федерации, в том числе
Постановлениями и Решениями Правительства Российской Федерации,
нормативными актами законодательной и исполнительной власти
Приморского края, нормативными актами и методическими
рекомендациями Федерального фонда обязательного медицинского
страхования, совместным приказом Минздрава России и Федерального
фонда обязательного медицинского страхования "О совершенствовании
контроля качества медицинской помощи населению Российской
Федерации" N 363/77 от 24.10.1996 г., "Территориальным положением
по экспертной оценке качества медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования".
Назначение и увольнение эксперта производится в установленном
порядке.
Эксперт для подтверждения своих полномочий имеет документ,
подтверждающий его отношения к страховой медицинской организации,
а также вкладыш к служебному удостоверению на доступ к сведениям,
составляющим врачебную тайну.
Действия эксперта не должны противоречить профессиональной
этике и медицинской деонтологии.
Основной задачей является организация контроля объема, сроков
и качества оказания медицинской помощи при возникновении
экспертного случая в соответствии с условиями договора
медицинского страхования.
2. Организация работы эксперта
В соответствии с задачами и порядком проведения
вневедомственного контроля качества медицинской помощи на
территории Приморского края основными функциями эксперта являются:
2.1. Выявление дефектов в процессе оказания медицинской помощи
застрахованному населению, в том числе:
неблагоприятные исходы заболеваний, связанные с недостатками в
проведении медицинских мероприятий;
жалобы пациентов или страхователей на низкое качество и
культуру оказания медицинской помощи;
несоответствие предъявленных счетов на оплату медицинских
услуг территориальным медико - экономическим стандартам или
включение в счет медицинских услуг, не входящих в территориальную
программу ОМС;
наличие многочисленных дефектов в оказании медицинской помощи
застрахованному населению отдельными специалистами,
подразделениями, учреждениями.
2.2. Обоснование необходимости экспертной оценки в
соответствии с выявленными дефектами, четкая формулировка целей и
задач предстоящей экспертизы и согласование ее с руководством
лечебно - профилактического учреждения.
2.3. Подготовка документации, необходимой внештатному эксперту
для проведения дополнительной экспертизы.
2.4. Оценка результатов ведомственной и дополнительной
медицинской экспертизы.
2.5. Ознакомление руководства учреждения здравоохранения с
результатами медицинской экспертизы.
2.6. Подготовка по результатам экспертизы предложений
руководству страховой медицинской организации по применению
штрафных санкций к медицинскому учреждению.
3. Права, обязанность и ответственность эксперта
3.1. Эксперт имеет право:
обосновывать необходимость проведения дополнительной
экспертизы;
требовать в установленном порядке проведения ведомственной
медицинской экспертизы по фактам выявленных дефектов в оказании
помощи застрахованному населению;
рассматривать и оценивать результаты медицинской экспертизы,
принимать участие в подготовке общего заключения;
вносить предложения компетентным органам по совершенствованию
организации и повышению качества медицинской помощи населению;
пользоваться необходимой медицинской документацией во время
проведения медицинской экспертизы;
регулярно повышать свой профессиональный уровень.
3.2. Эксперт обязан:
организовывать проведение экспертизы и осуществлять контроль
экспертной работы, проводимой внештатными медицинскими экспертами
на соответствие технологии экспертизы, утвержденной на территории,
доводить ее результаты до руководства медицинских учреждений;
представлять используемую методику экспертизы качества
медицинской помощи врачам медицинских учреждений, разъяснять
порядок ее применения и условия использования результатов;
проводить отбор случаев оказания медицинской помощи,
подлежащих экспертизе, в соответствии с требованиями,
утвержденными "Территориальным положением по экспертной оценке
качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского
страхования";
согласовывать сроки и порядок проведения экспертизы с
администрацией медицинского учреждения;
представлять для получения согласительной подписи со стороны
администрации медицинского учреждения Акт экспертного контроля
качества медицинской помощи по результатам оценки качества
медицинской помощи;
вести учет всех предъявляемых претензий, штрафных и иных
санкций по результатам анализа и экспертного контроля;
представлять обобщенную информацию о выявленных нарушениях в
оказании медицинской помощи, результатах рассмотрения жалоб в
профессиональную медицинскую ассоциацию, территориальный фонд
обязательного медицинского страхования Приморского края, орган
управления здравоохранением территории (край, город, район);
информировать Центр лицензирования, аккредитации медицинской и
фармацевтической деятельности о выявленных нарушениях, связанных с
выполнением медицинским учреждением лицензированных видов
медицинской деятельности;
не допускать разглашения сведений, составляющих врачебную
тайну и ставших ему известными при проведении медицинской
экспертизы, а также результатов экспертизы, кроме установленных
законом случаев.
3.3. Эксперт в установленном порядке несет ответственность за
организацию медицинской экспертизы, а также превышение своих
полномочий, предоставленных ему законодательными и нормативными
актами.
ПОЛОЖЕНИЕ
О ВНЕШТАТНОМ МЕДИЦИНСКОМ ЭКСПЕРТЕ
1. Общие положения
Экспертом может быть специалист с высшим медицинским
образованием, получивший подготовку по врачебной специальности и
имеющий стаж работы по ней не менее 10 лет, высшую
квалификационную категорию или ученую степень. В случае отсутствия
на территории по некоторым медицинским специальностям врачей
высшей категории в индивидуальном порядке по согласованию с
органом управления здравоохранения могут привлекаться врачи первой
категории, работавшие или работающие заведующими отделениями,
главными штатными или внештатными специалистами.
Эксперт проводит работу по экспертизе качества медицинской
помощи на основании договора с организациями и учреждениями,
имеющими право на осуществление экспертной деятельности.
Эксперт в своей работе руководствуется действующими
законодательными актами Российской Федерации, в том числе
Постановлениями и Решениями Правительства Российской Федерации,
нормативными актами законодательной и исполнительной власти
Приморского края, нормативными актами и методическими
рекомендациями Федерального фонда обязательного медицинского
страхования, совместным приказом Минздрава России и Федерального
фонда обязательного медицинского страхования "О совершенствовании
контроля качества медицинской помощи населению Российской
Федерации" от 24.10.1996 г. N 363/77, "Территориальным положением
по экспертной оценке качества медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования".
Оплата труда экспертов в территориальном фонде обязательного
медицинского страхования предусматривается в смете на содержание
исполнительной дирекции, где учтены расходы на работу внештатных
экспертов, в страховых медицинских организациях - из средств на
ведение дела, перечисляемых по договору территориальным фондом
обязательного медицинского страхования. Оплата труда экспертов
осуществляется по договору - подряду согласно калькуляции затрат
на проведение экспертизы.
Действия эксперта не должны противоречить профессиональной
этике и медицинской деонтологии.
Эксперт для подтверждения своих полномочий должен иметь
предписание на проведение экспертизы, выданное территориальным
фондом обязательного медицинского страхования или страховой
медицинской организацией. В предписании должен быть указан профиль
медицинской помощи, подлежащий проверке, и вид экспертизы
(плановая, внеплановая).
Эксперт, пользующийся в силу своих служебных и
профессиональных обязанностей медицинской документацией, должен
иметь соответствующий допуск к сведениям, составляющим врачебную
тайну.
Основной задачей эксперта является оценка правильности выбора
медицинской технологии, сроков и качества оказываемых медицинских
услуг установленным стандартам и условиям договора.
2. Организация работы эксперта
Эксперт работает с организациями и учреждениями, имеющими
право на осуществление экспертной деятельности, на договорной
основе.
Время работы эксперта по договору согласуется организацией,
заключившей договор с экспертом, с администрацией учреждения по
основному месту работы эксперта.
При необходимости на время проведения экспертизы эксперт
освобождается от основной работы на основании приказа руководителя
учреждения по запросу организации, привлекающей эксперта к
проведению экспертизы.
Эксперт осуществляет экспертизу в соответствии с полученным
предписанием на проведение экспертной оценки с соблюдением единых
принципов и технологии вневедомственного контроля оценки качества
медицинской помощи, принятых на территории Приморского края.
Эксперт может проводить экспертизу только по своей основной
медицинской специальности в пределах компетенции, определенной
сертификатом специалиста.
Эксперт проводит экспертизу индивидуально или совместно с
другими экспертами.
Эксперт не имеет право осуществлять экспертизу в медицинских
учреждениях, с которыми находится в трудовых или договорных
отношениях, и участвовать в разборе экспертных случаев, когда
пациентом является его родственник или больной, в лечении которого
эксперт принимал участие.
По окончании проведения экспертизы эксперт представляет Акт
экспертного контроля качества медицинской помощи в срок согласно
договору.
Лечебно - профилактическое учреждение обязано обеспечить
эксперту свободное ознакомление с деятельностью учреждения,
связанное с исполнением условий договора.
3. Права, обязанности и ответственность эксперта
3.1. Эксперт имеет право:
проводить экспертизу на местах в соответствии с установленным
порядком и условиями договора;
пользоваться документами, необходимыми для оценки экспертного
случая;
отказаться от проведения экспертизы до ее начала, не мотивируя
причину отказа;
отказаться от дальнейшего проведения экспертизы с уведомлением
направляющей стороны о конкретных причинах своего отказа;
участвовать в подготовке претензионных и исковых материалов
для рассмотрения их дополнительной экспертизой;
при работе в группе экспертов оформлять особое мнение,
отличающееся от мнения других экспертов, по результатам контроля
качества медицинской помощи и требовать проведения дополнительной
экспертизы;
вносить предложения в компетентные органы по улучшению
организации и повышению качества медицинской помощи;
получать сведения о выполнении своих рекомендаций и, в случае,
когда их невыполнение угрожает здоровью или жизни пациентов,
информировать соответствующие инстанции;
регулярно повышать свой профессиональный уровень.
3.2. Эксперт обязан:
давать компетентную и объективную оценку качества медицинской
помощи на основе изучения медицинской документации, а в
необходимых случаях - личного осмотра пациентов;
при необходимости ходатайствовать о привлечении к экспертизе
других экспертов;
обсуждать с лечащим врачом и руководством учреждения
здравоохранения предварительные результаты экспертизы;
готовить рекомендации по повышению уровня и качества оказания
медицинской помощи, улучшению работы специалистов и учреждений
здравоохранения, в том числе по устранению причин, вызвавших
оказание пациентам медицинской помощи ненадлежащего качества;
готовить по результатам экспертизы соответствующее заключение,
оформлять результаты проверки актом установленной формы и
предоставлять экземпляр акта руководству учреждения
здравоохранения по окончании проверки;
отчитываться руководителю направляющей организации о
результатах работы с представлением Акта экспертного контроля
качества медицинской помощи.
3.3. Эксперт в установленном порядке несет ответственность в
пределах своих полномочий и компетенции за качество и
объективность проводимой экспертизы.
В случае несоответствия деятельности эксперта профессиональным
требованиям организация, заключившая договор с экспертом, обязана
сообщить об этом в орган, формирующий регистр экспертов, и орган,
выдающий лицензию на право осуществления экспертной деятельности,
для решения вопроса о возможности продолжения им этой
деятельности.
ПЕРЕЧЕНЬ
НАРУШЕНИЙ УСЛОВИЙ ДОГОВОРА И РАЗМЕРЫ
УМЕНЬШЕНИЯ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
------T------------------------------------T-------------------¬
¦N п/п¦ Перечень дефектов, нарушений ¦ Размер санкций ¦
+-----+------------------------------------+-------------------+
¦1.1. ¦Ограничение доступности медицинских ¦ ¦
¦ ¦услуг для пациентов ¦ ¦
¦1.1.1¦Взимание платы с застрахованного ¦Возврат ¦
¦ ¦или страхователя за медицинские ¦необоснованно ¦
¦ ¦услуги по обязательному медицинскому¦полученных средств ¦
¦ ¦страхованию, счет за которые ¦плательщику ¦
¦ ¦одновременно выставлен страховщику. ¦ плюс ¦
¦ ¦Взимание платы с застрахованного ¦100% необоснованно ¦
¦ ¦или страхователя за медиц. услуги, ¦полученной ¦
¦ ¦предусмотренные программой ОМС, в ¦медицинским ¦
¦ ¦том числе приобретение за их счет ¦учреждением суммы ¦
¦ ¦при стационар. лечении медикаментов,¦ ¦
¦ ¦включенных в Перечень лекарственных ¦ ¦
¦ ¦препаратов, оплачиваемых ТФОМС ПК в ¦ ¦
¦ ¦пределах тарифа. ¦ ¦
¦1.1.2¦Необоснованный отказ медицинского ¦20 минимальных ¦
¦ ¦учрежд. в предоставлении гражданину ¦заработных плат ¦
¦ ¦медицинских услуг, предусмотренных ¦ ¦
¦ ¦программой ОМС и лицензией учрежд. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦1.2. ¦Нарушение условий оказания ¦ ¦
¦ ¦медицинской помощи ¦ ¦
¦ ¦Нарушение условий и порядка ¦5 минимальных ¦
¦ ¦предоставления населению Приморского¦заработных плат ¦
¦ ¦края бесплатной медицинской и ¦ ¦
¦ ¦лекарственной помощи, утвержденных в¦ ¦
¦ ¦в установленном порядке. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦1.3. ¦Ненадлежащее оказание медицинской ¦ ¦
¦ ¦помощи ¦ ¦
¦1.3.1¦Невыполнение или несвоевременное ¦50% стоимости ¦
¦ ¦выполнение необходимых пациенту ¦объема медицинской ¦
¦ ¦диагностических и (или) лечебных ¦помощи ¦
¦ ¦мероприятий, не повлиявшее на ¦ ¦
¦ ¦состояние пациента. ¦ ¦
¦1.3.2¦Невыполнение или несвоевременное ¦ ¦
¦ ¦выполнение необходимых пациенту ¦ ¦
¦ ¦диагностических и (или) лечебных ¦ ¦
¦ ¦мероприятий, также преждевременное ¦ ¦
¦ ¦прекращение проведения лечебных ¦ ¦
¦ ¦мероприятий на этапе оказания ¦ ¦
¦ ¦медицин. помощи, оказавшее реальное ¦ ¦
¦ ¦влияние на состояние пациента: ¦ ¦
¦ ¦увеличение сроков лечения; ¦ -"- ¦
¦ ¦инвалидизацию пациента; ¦100% стоимости ¦
¦ ¦ ¦объема медицинской ¦
¦ ¦ ¦помощи ¦
¦ ¦преждевременную смерть пациента. ¦ -"- ¦
¦1.3.3¦Завышенная оценка уровня качества ¦10% стоимости ¦
¦ ¦лечения в ЛПУ и низкий уровень ¦объема данной ¦
¦ ¦качества лечения по результатам ¦медицинской помощи ¦
¦ ¦экспертизы. ¦ ¦
¦1.3.4¦Действие медицинского персонала, ¦100% стоимости ¦
¦ ¦обусловившее развитие нового ¦объема медицинской ¦
¦ ¦патологического состояния у ¦помощи ¦
¦ ¦пациента. ¦ ¦
¦1.3.5¦Действие медицинского персонала, не ¦ -"- ¦
¦ ¦снизившее вероятность возникновения ¦ ¦
¦ ¦нового патологического состояния у ¦ ¦
¦ ¦пациента. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦1.4. ¦Нанесение экономического ущерба ¦ ¦
¦ ¦страховщику: ¦ ¦
¦1.4.1¦Завышение сумм счетов на оплату ¦ ¦
¦ ¦медицинских услуг: ¦ ¦
¦ ¦выставление счетов за неоказанные ¦100% стоимости ¦
¦ ¦медицинские услуги; ¦объема медицинской ¦
¦ ¦ ¦помощи ¦
¦ ¦выставление счета за медицинскую ¦ -"- ¦
¦ ¦услугу, которая выполнялась повторно¦ ¦
¦ ¦в связи с ненадлежащим выполнением ¦ ¦
¦ ¦первичной услуги; ¦ ¦
¦ ¦повторное включение в сводные счета ¦ -"- ¦
¦ ¦одной и той же медицинской услуги; ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦включение в счета медицинских услуг,¦100% по фактич. ¦
¦ ¦не входящих в территориальную ¦стоимости койко-дня¦
¦ ¦программу ОМС; ¦в соответствии ¦
¦ ¦ ¦с тарифом ¦
¦ ¦неоправданная с клинической точки ¦100% стоимости ¦
¦ ¦зрения (при уже достигнутом ¦объема медицинской ¦
¦ ¦результате лечения) задержка ¦помощи ¦
¦ ¦пациента в стационаре; ¦ ¦
¦ ¦необоснованная госпитализация ¦ -"- ¦
¦ ¦пациента, медицин. помощь которому ¦ ¦
¦ ¦могла быть оказана в полном объеме ¦ ¦
¦ ¦в амбулаторно-поликлинических ¦ ¦
¦ ¦условиях. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦1.5. ¦Организационные нарушения, ¦ ¦
¦ ¦затрудняющие проведение экспертизы ¦ ¦
¦1.5.1¦Отказ администрации медицинского ¦1% от стоимости ¦
¦ ¦учреждения в проведении экспертизы ¦объема медицинской ¦
¦ ¦качества медицинской помощи. ¦помощи ЛПУ за ¦
¦ ¦ ¦отчетный месяц ¦
¦1.5.2¦Дефекты оформления медицинской ¦10% стоимости ¦
¦ ¦документации, препятствующие ¦объема медицинской ¦
¦ ¦проведению экспертизы объема и ¦помощи ¦
¦ ¦качества медицинской помощи. ¦ ¦
¦1.5.3¦Отсутствие без уважительных причин ¦100% стоимости ¦
¦ ¦медицинской документации, ¦объема медицинской ¦
¦ ¦подтверждающей факт оказания ¦помощи ¦
¦ ¦медицинских услуг. ¦ ¦
¦1.5.4¦Случаи недостоверности ¦0.1% от стоимости ¦
¦ ¦предоставляемой территориальному ¦объема медицинской ¦
¦ ¦фонду информации ¦помощи ЛПУ за ¦
¦ ¦ ¦отчетный месяц ¦
L-----+------------------------------------+--------------------
АКТ N_____
ЭКСПЕРТНОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
1. Проверяемое лечебное учреждение: _____________________________
2. Организация, проводившая проверку: ___________________________
3. Ф.И.О. врачей - экспертов: ___________________________________
4. Вид проверки: ________________________________________________
5. Проверяемый период: __________________________________________
6. Объем экспертизы: ____________________________________________
7. Дата проведения экспертизы: __________________________________
Выявленные дефекты и размер финансовых санкций
--T---------------T-------------------T----------T-----------¬
¦N¦Ф.И.О. пациента¦Источник информации¦Код ¦Сумма ¦
¦ ¦ ¦(вид, N документа) ¦финансовых¦финансовых ¦
¦ ¦ ¦ ¦санкций ¦санкций ¦
+-+---------------+-------------------+----------+-----------+
¦1¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+-+---------------+-------------------+----------+-----------+
¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+---------------+-------------------+----------+-----------+
¦2¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+---------------+-------------------+----------+-----------+
¦3¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+---------------+-------------------+----------+------------
Всего проверено случаев оказания медицинской помощи: _____________
_______________ случая(ев)
Из них признано дефектными: _______________________ случая(ев)
Штрафные санкции налагаются по __________ случаю(ям) на сумму ____
___________ рублей, по коду перечня нарушений условий договора и
размерами уменьшения оплаты медицинских услуг ____________________
Общие выводы: ____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Рекомендации: ____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись эксперта: Главный врач:
КАРТА
ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
история болезни N ____________________
страховой медицинский полис: номер __________ серия __________
1. Паспортная часть
1. Дата экспертизы ____________________________
2. ЛПУ ________________ 3. Отделение _____________________________
4. Ф.И.О. врача - эксперта _______________________________________
5. Дата поступления ______________________________________________
6. Дата выписки __________________________________________________
7. Срок лечения плановый ________________ фактический ____________
8. Дата оперативного вмешательства _______________________________
9. Диагноз клинический основного заболевания _____________________
__________________________________________________________________
сопутствующего заболевания _______________________________________
__________________________________________________________________
осложнения _______________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Результаты экспертизы
-------------------T---------------------------------------------¬
¦ Анализируемые ¦ Выводы ¦
¦ данные ¦ (нужное подчеркнуть) ¦
+------------------+---------------------------------------------+
¦1. Госпитализация ¦1. Экстренная, плановая (наличие ¦
¦ ¦ направления), самообращение ¦
¦ ¦2. Обоснованная, необоснованная ¦
¦ ¦3. Своевременная, поздняя: ¦
¦ ¦ - по вине поликлиники ¦
¦ ¦ - по вине СМП ¦
¦ ¦ - по вине больного ¦
¦ ¦4. Первичная, повторная ¦
¦ ¦5. Соответствие профилю отделений: да, нет ¦
¦ ¦6. Оценка длительности госпитализации: ¦
¦ ¦ оптимальная, допустимая, недопустимая: ¦
¦ ¦а) необоснованное превышение сроков ¦
¦ ¦ госпитализации ¦
¦ ¦б) необоснованное сокращение сроков ¦
¦ ¦ госпитализации ¦
¦ ¦Указать причину: несвоевременные назначения, ¦
¦ ¦дублирование анализов, госпитализация без ¦
¦ ¦предварительного обследования (при имеющейся ¦
¦ ¦возможности), затянутый предоперационный ¦
¦ ¦период, другие причины ¦
+------------------+---------------------------------------------+
¦2. Выполнение ¦______________________ (от 0 до 1) ¦
¦стандарта ¦Полное, неполное ¦
¦обследования ¦Перечень невыполненных мероприятий: ¦
¦ ¦_____________________________________________¦
¦ ¦_____________________________________________¦
¦ ¦_____________________________________________¦
¦ ¦Перечень необоснованных диагностических ¦
¦ ¦манипуляций: ¦
¦ ¦_____________________________________________¦
¦ ¦_____________________________________________¦
¦ ¦_____________________________________________¦
+------------------+---------------------------------------------+
¦3. Оценка ¦______________________ (от 0 до 1) ¦
¦диагноза ¦ - полный, правильный ¦
¦ ¦ - неразвернутый ¦
¦ ¦ - несоответствие диагноза клинико- ¦
¦ ¦ диагностическим данным ¦
+------------------+---------------------------------------------+
¦4. Выполнение ¦Выполнение стандарта по критерию качества ¦
¦стандарта лечения ¦(от 0 до 1) ¦
¦ ¦__________________________ ¦
¦ ¦ - полное, неполное ¦
¦ ¦ - невыполнено (перечислить) - ¦
¦ ¦_____________________________________________¦
¦ ¦_____________________________________________¦
¦ ¦_____________________________________________¦
¦ ¦ необоснованные медицинские манипуляции ¦
¦ ¦(перечислить) - ¦
¦ ¦_____________________________________________¦
¦ ¦_____________________________________________¦
+------------------+---------------------------------------------+
¦5. Консультации ¦ - выполнены в соответствии с МЭС ¦
¦ ¦ - выполнены частично ¦
¦ ¦ - не выполнены ¦
+------------------+---------------------------------------------+
¦6. Показания к ¦ - есть и выполнено ¦
¦оперативному ¦ - есть, но не выполнено ¦
¦лечению ¦ - нет, но выполнено ¦
+------------------+---------------------------------------------+
¦7. Оперативное ¦ - адекватное ¦
¦вмешательство ¦ - неадекватное ¦
+------------------+---------------------------------------------+
¦8. Ведение ¦ - адекватное ¦
¦больного в ¦ - неадекватное ¦
¦послеоперационном ¦ ¦
¦периоде ¦ ¦
+------------------+---------------------------------------------+
¦9. Ятрогении ¦ Нет, да: ¦
¦ ¦основного заболевания, сопутствующего ¦
¦ ¦заболевания, указать вид ____________________¦
¦ ¦_____________________________________________¦
¦ ¦Ятрогения обусловлена: неправильной врачебной¦
¦ ¦тактикой, несоблюдением медицинских ¦
¦ ¦технологий, манипуляций, необоснованными ¦
¦ ¦назначениями, нарушением санэпидрежима, ¦
¦ ¦недостатками в работе ЛПУ (указать): ¦
¦ ¦_____________________________________________¦
¦ ¦_____________________________________________¦
¦ ¦по независящим от медицинских работников ¦
¦ ¦причинам ¦
+------------------+---------------------------------------------+
¦10. Осложнения ¦ Нет, да: ¦
¦ ¦основного заболевания, сопутствующего ¦
¦ ¦заболевания, указать вид ____________________¦
¦ ¦_____________________________________________¦
¦ ¦Осложнение обусловлено: наличием отягощающих ¦
¦ ¦факторов (возраст, аллергия, сопутствующие ¦
¦ ¦заболевания, иммунопатии и др.) ¦
+------------------+---------------------------------------------+
¦11. Клинический ¦ - выздоровление ¦
¦результат ¦ - улучшение ¦
¦ ¦ - ухудшение ¦
¦ ¦ - смерть ¦
+------------------+---------------------------------------------+
¦12. Срок лечения ¦1. удлинение сроков лечения (указать ¦
¦ ¦причину) - __________________________________¦
¦ ¦_____________________________________________¦
¦ ¦2. короткий срок лечения (указать причину) - ¦
¦ ¦_____________________________________________¦
+------------------+---------------------------------------------+
¦13. Ведение ¦ - удовлетворительное ¦
¦медицинской ¦ - неудовлетворительно ¦
¦документации ¦ ¦
L------------------+----------------------------------------------
УКЛ ЛПУ: ______________ УКЛ врача - эксперта: _____________
Заключение врача - эксперта:
Диагноз клинический основного заболевания ________________________
__________________________________________________________________
сопутствующего заболевания: ______________________________________
__________________________________________________________________
Выводы и рекомендации: _______________________________________
КАРТА
ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО
амбулаторная карта N ____________________
страховой медицинский полис: номер __________ серия __________
1. Паспортная часть
1. Дата экспертизы ____________________________
2. ЛПУ ________________ 3. Отделение _____________________________
4. Ф.И.О. врача - эксперта _______________________________________
5. Дата первичного обращения _____________________________________
6. Дата окончания лечения ________________________________________
7. Число дней пребывания на больничном листе _____________________
8. Число посещений (с указанием даты каждого посещения) __________
__________________________________________________________________
9. Дата оперативного вмешательства _______________________________
10. Диагноз клинический основного заболевания ____________________
__________________________________________________________________
сопутствующего заболевания _______________________________________
__________________________________________________________________
осложнения _______________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Результаты экспертизы
-------------------T---------------------------------------------¬
¦ Анализируемые ¦ Выводы ¦
¦ данные ¦ (нужное подчеркнуть) ¦
+------------------+---------------------------------------------+
¦1. Госпитализация ¦1. Экстренная, плановая (наличие ¦
¦ ¦ направления) ¦
¦ ¦2. Первичная, повторная (указать дату ¦
¦ ¦первичной госпитализации) ¦
¦ ¦3. Обоснованная, необоснованная ¦
¦ ¦4. Своевременная, поздняя: ¦
¦ ¦ - по вине поликлиники ¦
¦ ¦ - по вине СМП ¦
¦ ¦ - по вине больного ¦
¦ ¦5. Не направлен на госпитализацию при ¦
¦ ¦наличии показаний ¦
+------------------+---------------------------------------------+
¦2. Выполнение ¦______________________ (от 0 до 1) ¦
¦стандарта ¦полное, неполное ¦
¦обследования ¦Перечень невыполненных мероприятий: ¦
¦ ¦_____________________________________________¦
¦ ¦_____________________________________________¦
¦ ¦_____________________________________________¦
¦ ¦Перечень необоснованных диагностических ¦
¦ ¦мероприятий: ¦
¦ ¦_____________________________________________¦
¦ ¦_____________________________________________¦
¦ ¦_____________________________________________¦
+------------------+---------------------------------------------+
¦3. Оценка ¦______________________ (от 0 до 1) ¦
¦диагноза ¦ - полный, правильный ¦
¦ ¦ - неразвернутый ¦
¦ ¦ - несоответствие диагноза клинико- ¦
¦ ¦ диагностическим данным ¦
+------------------+---------------------------------------------+
¦4. Выполнение ¦Выполнение стандарта по критерию ¦
¦стандарта лечения ¦качества ____________________ (от 0 до 1) ¦
¦ ¦__________________________ ¦
¦ ¦Полное, неполное ¦
¦ ¦Не выполнено (перечислить) - ________________¦
¦ ¦_____________________________________________¦
¦ ¦_____________________________________________¦
¦ ¦_____________________________________________¦
¦ ¦Необоснованные лечебные манипуляции ¦
¦ ¦(перечислить) - _____________________________¦
¦ ¦_____________________________________________¦
¦ ¦_____________________________________________¦
¦ ¦_____________________________________________¦
+------------------+---------------------------------------------+
¦5. Консультации ¦ - выполнены в соответствии с МЭС ¦
¦ ¦ - выполнены частично ¦
¦ ¦ - не выполнены ¦
+------------------+---------------------------------------------+
¦6. Показания к ¦ - есть и выполнено ¦
¦оперативному ¦ - есть, но не выполнено ¦
¦лечению ¦ - нет, но выполнено ¦
+------------------+---------------------------------------------+
¦7. Оперативное ¦ - адекватное ¦
¦вмешательство ¦ - неадекватное ¦
+------------------+---------------------------------------------+
¦8. Ведение ¦ - адекватное ¦
¦больного в ¦ - неадекватное ¦
¦послеоперационном ¦ ¦
¦периоде ¦ ¦
+------------------+---------------------------------------------+
¦9. Ятрогении ¦ Нет, да: ¦
¦ ¦основного заболевания, сопутствующего ¦
¦ ¦заболевания, указать вид ____________________¦
¦ ¦_____________________________________________¦
¦ ¦Ятрогения обусловлена: неправильной врачебной¦
¦ ¦тактикой, несоблюдением медицинских ¦
¦ ¦технологий, манипуляций, необоснованными ¦
¦ ¦назначениями, нарушением санэпидрежима, ¦
¦ ¦недостатками в работе ЛПУ (указать): ¦
¦ ¦_____________________________________________¦
¦ ¦_____________________________________________¦
¦ ¦по независящим от медицинских работников ¦
¦ ¦причинам ¦
+------------------+---------------------------------------------+
¦10. Осложнения ¦ Нет, да: ¦
¦ ¦основного заболевания, сопутствующего ¦
¦ ¦заболевания, указать вид ____________________¦
¦ ¦_____________________________________________¦
¦ ¦Осложнение обусловлено: наличием отягощающих ¦
¦ ¦факторов (возраст, аллергия, сопутствующие ¦
¦ ¦заболевания, иммунопатии и др.) ¦
+------------------+---------------------------------------------+
¦11. Клинический ¦ - выздоровление ¦
¦результат ¦ - улучшение ¦
¦ ¦ - ухудшение ¦
¦ ¦ - смерть ¦
+------------------+---------------------------------------------+
¦12. Срок лечения ¦1. удлинение сроков лечения (указать ¦
¦ ¦причину) - __________________________________¦
¦ ¦_____________________________________________¦
¦ ¦2. короткий срок лечения (указать причину) - ¦
¦ ¦_____________________________________________¦
+------------------+---------------------------------------------+
¦13. Ведение ¦ - удовлетворительное ¦
¦медицинской ¦ - неудовлетворительно ¦
¦документации ¦ ¦
L------------------+----------------------------------------------
УКЛ ЛПУ: ______________ УКЛ врача - эксперта: _____________
Заключение врача - эксперта:
Диагноз клинический основного заболевания: _______________________
__________________________________________________________________
сопутствующего заболевания: ______________________________________
__________________________________________________________________
Выводы и рекомендации: _______________________________________
КАРТА
ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ ЛЕТАЛЬНОГО СЛУЧАЯ
история болезни N ____________ амбулаторная карта N ______________
страховой медицинский полис: номер __________ серия __________
1. Паспортная часть
1. Дата экспертизы ____________________________
2. ЛПУ ________________ 3. Отделение _____________________________
4. Ф.И.О. врача - эксперта _______________________________________
5. Дата поступления ______________ 6. Дата смерти ________________
7. Дата вскрытия _________________________________________________
8. Срок лечения плановый _____________ фактический _______________
9. Число поликлинических посещений (с указанием даты каждого
посещения) _______________________________________________________
10. Дата оперативного вмешательства ______________________________
11. Диагноз клинический основного заболевания ____________________
__________________________________________________________________
сопутствующего заболевания _______________________________________
__________________________________________________________________
осложнения _______________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Диагноз патологоанатомический ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Раздел (общий)
1. Совпадение диагнозов да, нет (подчеркнуть)
2. Расхождение диагнозов __________ категория I, II, III ________
3. Причины расхождения диагнозов (нужное подчеркнуть):
- недостаточное обследование больного
- объективные трудности диагностики исследования
- недоучет клинических данных
- недоучет анамнестических данных
- недоучет вспомогательных методов исследования
- переоценка вспомогательных методов
- переоценка диагноза консультанта
- неправильное построение диагноза
- прочие причины: _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Результаты экспертизы
-------------------T---------------------------------------------¬
¦ Анализируемые ¦ Выводы ¦
¦ данные ¦ (нужное подчеркнуть) ¦
+------------------+---------------------------------------------+
¦1. Госпитализация ¦1. Экстренная, плановая (наличие ¦
¦ ¦ направления), самообращение ¦
¦ ¦2. Обоснованная, необоснованная ¦
¦ ¦3. Своевременная, поздняя: ¦
¦ ¦ - по вине поликлиники ¦
¦ ¦ - по вине СМП ¦
¦ ¦ - по вине больного ¦
¦ ¦4. Первичная, повторная ¦
¦ ¦5. Соответствие профилю отделений: да, нет ¦
¦ ¦6. Оценка длительности госпитализации: ¦
¦ ¦оптимальная, допустимая, недопустимая: ¦
¦ ¦а) необоснованное превышение сроков ¦
¦ ¦ госпитализации ¦
¦ ¦б) необоснованное сокращение сроков ¦
¦ ¦ госпитализации ¦
¦ ¦Указать причину: несвоевременные назначения, ¦
¦ ¦дублирование анализов, госпитализация без ¦
¦ ¦предварительного обследования (при имеющейся ¦
¦ ¦возможности), затянутый предоперационный ¦
¦ ¦период, другие причины ¦
+------------------+---------------------------------------------+
¦2. Выполнение ¦______________________ (от 0 до 1) ¦
¦стандарта ¦ - полное, неполное ¦
¦обследования ¦ - не выполнено (перечислить) - ¦
¦ ¦ ¦
+------------------+---------------------------------------------+
¦3. Оценка ¦______________________ (от 0 до 1) ¦
¦диагноза ¦ - полный, правильный ¦
¦ ¦ - неразвернутый ¦
¦ ¦ - несоответствие диагноза клинико- ¦
¦ ¦диагностическим данным ¦
+------------------+---------------------------------------------+
¦4. Выполнение ¦Выполнение стандартов по критерию качества ¦
¦стандарта ¦(от 0 до 1) ¦
¦лечения ¦___________________________________________ ¦
¦ ¦ - полное, неполное ¦
¦ ¦ - невыполнено (перечислить) - __________ ¦
¦ ¦___________________________________________ ¦
¦ ¦___________________________________________ ¦
¦ ¦ - необоснованные медицинские ¦
¦ ¦манипуляции (перечислить) - _______________ ¦
¦ ¦___________________________________________ ¦
¦ ¦___________________________________________ ¦
+------------------+---------------------------------------------+
¦5. Консультации ¦ - выполнены в соответствии с МЭС ¦
¦ ¦ - выполнены частично ¦
¦ ¦ - не выполнены ¦
+------------------+---------------------------------------------+
¦6. Показания к ¦ - есть и выполнено ¦
¦оперативному ¦ - есть, но не выполнено ¦
¦лечению ¦ - нет, но выполнено ¦
+------------------+---------------------------------------------+
¦7. Оперативное ¦ - адекватное ¦
¦вмешательство ¦ - неадекватное ¦
+------------------+---------------------------------------------+
¦8. Ведение ¦ - адекватное ¦
¦больного в ¦ - неадекватное ¦
¦послеоперационном ¦ ¦
¦периоде ¦ ¦
+------------------+---------------------------------------------+
¦9. Ятрогении ¦ Нет, да: ¦
¦ ¦основного заболевания, сопутствующего ¦
¦ ¦заболевания, указать вид __________________ ¦
¦ ¦___________________________________________ ¦
¦ ¦Ятрогения обусловлена: неправильной врачебной¦
¦ ¦тактикой, несоблюдением медицинских ¦
¦ ¦технологий, манипуляций, необоснованными ¦
¦ ¦назначениями, нарушением санэпидрежима, ¦
¦ ¦недостатками в работе ЛПУ (указать): ¦
¦ ¦___________________________________________ ¦
¦ ¦___________________________________________ ¦
¦ ¦___________________________________________ ¦
¦ ¦___________________________________________ ¦
+------------------+---------------------------------------------+
¦10. Осложнения ¦ Нет, да: _______________________________ ¦
¦ ¦основного заболевания, сопутствующего ¦
¦ ¦заболевания, указать вид __________________ ¦
¦ ¦___________________________________________ ¦
¦ ¦Осложнение обусловлено: наличием отягощающих ¦
¦ ¦факторов (возраст, аллергия, сопутствующие ¦
¦ ¦заболевания, иммунопатии и др.) ¦
¦ ¦___________________________________________ ¦
¦ ¦___________________________________________ ¦
+------------------+---------------------------------------------+
¦11. Ведение ¦ - удовлетворительное ¦
¦медицинской ¦ - неудовлетворительное ¦
¦документации ¦ ¦
L------------------+----------------------------------------------
УКЛ ЛПУ: ______________ УКЛ врача - эксперта: ____________
Заключение врача - эксперта:
Диагноз клинический основного заболевания ________________________
__________________________________________________________________
Сопутствующего заболевания _______________________________________
__________________________________________________________________
осложнения _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Выводы и рекомендации: _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись врача - эксперта
МЕТОДИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В МЕДИЦИНСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ
Оценка качества медицинской помощи проводится путем сравнения
выполненных объемов медицинской помощи со стандартами и
определения уровня качества лечения (УКЛ).
Уровень качества лечения (УКЛ) определяется по формуле:
ОНМД + ОК
УКЛ = -----------, где
2
УКЛ - уровень качества лечения;
ОНМД - оценка выполнения набора диагностических мероприятий,
лечебно - оздоровительных, реабилитационно - профилактических
мероприятий и правильность постановки диагноза;
ОК - оценка качества лечения: состояние здоровья пациента по
окончании лечения, реабилитации и диспансеризации.
ОНМД = ОДМ + ОД + ОЛМ, где
ОДМ - оценка выполнения набора диагностических мероприятии;
ОД - оценка диагноза;
ОЛМ - оценка выполнения набора лечебно - оздоровительных,
реабилитационно - профилактических и других мероприятий.
Интегральная оценка уровня качества лечения проводится с
учетом значимости составляющих его компонентов с акцентом на
конечный результат деятельности - состояние здоровья пациента по
окончании лечения, реабилитации и диспансеризации.
В соответствии с изложенным, вводятся следующие весовые
индексы:
для ОНДМ - 1.0, в том числе ОДМ - 0.5; ОД - 0.2; ОЛМ - 0.3,
для ОК - 1.0.
Таким образом, формула для определения УКЛ примет следующий
вид:
0.5 х ОДМ + 0.2 х ОД + 0.3 х ОЛМ + ОК(1)
УКЛ = ------------------------------------------
2
Для врачей - специалистов хирургического профиля весовой индекс
для ОДМ равен 0.3, а для ОЛМ - 0.5.
Оценка значимости выполнения диагностических, лечебно -
оздоровительных, профилактических и др. мероприятий проводится
экспертным путем и с использованием оценочных шкал.
Шкала оценки набора диагностических мероприятий - ОД
диагностическое исследование не проводилось - 0
выполнены отдельные малоинформативные обследования - 0.25
обследование проведено наполовину - 0.5
обследование проведено почти полностью,
имеются некоторые упущения - 0.75
обследование проведено полностью - 1.0
Шкала оценки диагноза - ОД
несоответствие поставленного диагноза
клинико-диагностическим данным - 0
отсутствие развернутого клинического диагноза
с отражением стадии, фазы, локализации,
нарушения функции, наличие осложнений - 0.5
поставлен развернутый клинический диагноз
по основному и сопутствующему заболеваниям - 1.0
Шкала оценки набора лечебно-оздоровительных
мероприятий - ОЛМ
лечебно-оздоровительные мероприятия практически
не проводились - 0
выполнены отдельные малоэффективные процедуры,
манипуляции, мероприятия - 0.25
лечебные мероприятия выполнены наполовину - 0.5
лечебные мероприятия выполнены почти полностью,
имеются некоторые упущения - 0.75
набор лечебных мероприятий выполнен полностью - 1.0
Шкала оценки качества лечения:
состояние здоровья пациента по окончании лечения - ОК
больной не пролечен - 0
больной выписан преждевременно - 0.5
остаются некоторые симптомы острого или
неполная компенсация хронического заболевания - 0.75
достигнуто выздоровление от острого или
компенсировано хроническое заболевание - 1.0
Экспертная оценка качества выполненных лечебно -
диагностических мероприятий проводится по каждому больному перед
его выпиской, исключая случаи лечения инкурабельных больными (IV
стадия заболевания и др.), случаи с летальным исходом.
Пример:
При определении уровня качества лечения эксперты установили,
что набор диагностических мероприятий выполнен на 0.75,
правильность постановки диагноза соответствует 0.5, набор лечебных
мероприятий реализован на 0.75, оценка качества лечения составила
0.75.
Требуется определить интеграционный показатель УКЛ.
0.5 х 0.75 + 0.2 х 0.5 + 0.3 х 0.75 + 1.0 х 0.75
УКЛ = -------------------------------------------------- = 0.72
2
_________________________________________________________
|
