ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
АДМИНИСТРАЦИИ ПРИМОРСКОГО КРАЯ
ПРИКАЗ
от 22 августа 2000 г. N 820-о
ОБ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ
ВИЧ - ИНФИЦИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Задача профилактики и борьбы с ВИЧ - инфекцией в Российской
Федерации признана общегосударственной.
Нераспознанный своевременно и нелеченный туберкулез у ВИЧ -
инфицированных на фоне иммунодефицита быстро принимает
генерализованный характер и завершается летальным исходом.
В целях реализации мероприятий, направленных на профилактику,
раннее выявление туберкулеза у ВИЧ - инфицированных больных, а
также во исполнение приказа ДЗАПК от 16.08.2000 г. N 806-о/271-од
"О дополнительных мерах по профилактике ВИЧ - инфекции,
совершенствования системы учета и отчетности" приказываю:
1. Руководителям органов и учреждений здравоохранения
Приморского края:
1.1. Назначить приказом по ЛПУ врачей - фтизиатров,
ответственных за организацию медицинской помощи ВИЧ -
инфицированным больным туберкулезом;
1.2. Направить врачей - фтизиатров, ответственных за
организацию медицинской помощи ВИЧ - инфицированным больным
туберкулезом, на выездной цикл усовершенствования по ВИЧ -
инфекции, организованный Российским Федеральным научно -
методическим центром по профилактике и борьбе со СПИДом. Выездной
цикл проводится в городе Владивостоке с 13.09.2000 г. по
30.09.2000 г.;
1.3. Шифровать медицинские документы ВИЧ - инфицированных
пациентов в соответствии с международной классификацией болезней
(В20 - 24);
1.4. Всех ВИЧ - инфицированных пациентов направлять на
консультацию к фтизиатру. Лечение и наблюдение ВИЧ -
инфицированных проводить в соответствии с Методическими
рекомендациями МЗ РФ N МЦ-153-116 от 01.12.1997 г. "Профилактика
туберкулеза у ВИЧ - инфицированных" (приложение 1);
1.5. При выявлении туберкулеза, ВИЧ - инфицированного пациента
направлять на госпитализацию в противотуберкулезные стационары по
месту жительства больного, а при отсутствии стационара - в
крайтубдиспансер;
1.6. Больных туберкулезом в стадии ВИЧ - инфекции 3Б, 3В и
4-ой госпитализировать в краевой центр СПИДа;
1.7. При направлении ВИЧ - инфицированного на консультацию в
противотуберкулезное учреждение (кабинет), маркировать выписку
красным треугольником и записью В20;
1.8. При сдаче годовых отчетов представлять сведения о ВИЧ -
инфицированных больных туберкулезом в крайтубдиспансер по
прилагаемой форме (приложение 2);
1.9. Центру медицинской профилактики (Сойхер В. М.), главным
врачам ЛПУ усилить санитарно - просветительную работу по
профилактике туберкулеза и СПИДа, используя все средства массовой
информации.
2. Главному врачу ГТД г. Владивостока (Жебуртович Н. В.)
обеспечить проведение консультаций фтизиатра в краевом центре
СПИДа.
3. Главному врачу крайтубдиспансера (Некрасов С. П.), главному
врачу центра СПИДа (Березкин Н. Л.):
3.1. Обеспечить учет и взаимную передачу информации о ВИЧ -
инфицированных больных туберкулезом;
3.2. Ежемесячно проводить выверку сведений о ВИЧ -
инфицированных больных туберкулезом с ЛПУ городов и районов края;
3.3. Провести "День фтизиатра" с тематикой "ВИЧ - инфекция и
туберкулез".
4. Утвердить Положение о враче - фтизиатре, ответственном за
организацию диспансерной и медицинской помощи больным туберкулезом
(приложение 3).
5. Утвердить Схему передачи информации о ВИЧ - инфицированном
больном туберкулезом (приложение 4).
6. Утвердить Схему противоэпидемических мероприятий на случай
выявления (нахождения) пациента с диагнозом В - 20, парентеральным
вирусным гепатитом в ЛПУ (приложение 5).
Руководитель департамента
В.Н.ПРИХОДЬКО
Приложение 1
к приказу ДЗАПК
от 22.08.2000 N 820-о
Утверждено
начальником
Департамента госсанэпиднадзора
от 01.12.1997 N МЦ-153-116
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
"ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА У ВИЧ - ИНФИЦИРОВАННЫХ"
Предлагается система диспансеризации ВИЧ - инфицированных в
аспекте туберкулеза, химиопрофилактики с учетом нарастающего
иммунодефицита и скринингового обследования групп повышенного
риска на заболевание этой сочетанной патологией.
Методические рекомендации составлены:
- К. м. н. Фроловой О. П. (Минздрав России),
- Академиком РАЕН профессором, д. м. н. Приймаком А. А.
(Российский НИИ фтизиопульмонологии),
- академиком МАЕНБ профессором, д. м. н. Рахмановой А. Г.
(Кафедра инфекции с курсом СПИДа МАПО г. Санкт - Петербург).
Одной из основных причин обострения эпидемиологической
ситуации по туберкулезу в мире является стремительное нарастание
масштабов пандемии ВИЧ - инфекции. Отсутствие надежных средств
профилактики и лечения последней позволяют отнести проблему этой
сочетанной патологии к одной из самых актуальных на современном
этапе, так как высокая инфицированность микобактериями туберкулеза
и быстрое распространение в той же среде вируса, вызывающего
иммунодефицит, делают прогноз этой сочетанной патологии крайне
неблагоприятным.
В странах с высокой инфицированностью населения ВИЧ у 30 - 50%
больных ВИЧ - инфекцией развивается туберкулез и при этом резко
растет смертность заболевших, достигая 43 - 89%.
В то же время диагностика туберкулеза у больных на поздних
стадиях ВИЧ - инфекции, когда он развивается на фоне выраженного
иммунодефицита, затруднена из-за атипизма рентгенологической
картины у 20% больных, анергии к туберкулину у 90.2%,
абациллярности мокроты в 81.2% и присоединения других СПИД -
ассоциированных заболеваний.
Нераспознанный своевременно и, следовательно, нелеченный
туберкулез у ВИЧ - инфицированных на фоне иммунодефицита быстро
приобретает генерализованный характер и заболевание завершается
неблагоприятным исходом.
Для России проблема туберкулеза у ВИЧ - инфицированных
приобрела особое значение с 1996 года, когда ВИЧ - инфекция начала
распространяться быстрыми темпами среди больных наркоманией
(заболеваемость за год выросла в 8 раз), относящихся одновременно
и к группе повышенного риска заболевания туберкулезом.
Все эти обстоятельства требуют реализации комплекса мер,
касающихся профилактики заболевания туберкулезом у ВИЧ -
инфицированных и раннего выявления заболевших, а также наблюдения
за группами риска.
Основными мероприятиями в этом направлении должны стать:
а) раннее выявление тубинфицированности или заболевания
туберкулезом ВИЧ - инфицированных;
б) своевременное проведение химиопрофилактики заболевания
туберкулезом инфицированным ВИЧ;
в) раннее выявление туберкулеза у лиц из групп риска на
заболевание ВИЧ - инфекцией, с целью предупреждения
распространения микобактерий туберкулеза среди этого контингента.
Раннее выявление тубинфицированности или
заболевания туберкулезом ВИЧ - инфицированных
С целью раннего выявления заболевания туберкулезом или
тубинфицированности у больных ВИЧ - инфекций при диспансеризации
необходимы следующие мероприятия:
1. Всех вновь выявленных ВИЧ - инфицированных обязательно
осматривает фтизиатр, отмечая в амбулаторной карте подробный
анамнез в отношении повышенного риска заболевания туберкулезом
(выясняется наличие туберкулеза у самого больного в прошлом, его
родственников, друзей и т. д., гиперергических проб Манту или
виража туберкулиновых проб в детстве и наблюдение по этому поводу
в тубдиспансере и др.).
2. Сразу при взятии на учет и далее 1 - 2 раз в год (в
зависимости от степени риска заболевания туберкулезом) проводится
рентгенография органов грудной клетки (создается рентгеновский
архив на больного).
3. Учитывая постепенное снижение чувствительности к
туберкулину на фоне ВИЧ - инфекции вплоть до полного отсутствия на
поздних стадиях, при постановке на учет больных по поводу
последней у всех выясняют тубинфицированность, а затем в период
динамического наблюдения за пациентом ее определяют 2 раза в год
(в одно и то же время) с регистрацией результатов пробы Манту в
карте диспансерного наблюдения.
Для этого проводится проба Манту с 2 ТЕ. Проба выполняется
медицинской сестрой, специально обученной внутрикожному введению
туберкулина и учету результатов реакции.
Потребность в стандартном готовом к употреблению туберкулине
(при разведении 2 ТЕ ППД-Л) определяется из расчета две дозы по
0.1 мм на каждое обследуемое лицо. При этом необходимо учитывать,
что во флаконах по 5 мл содержится 50 доз, которые используются на
обследование 25 человек, или в ампулах по 3 мл - 30 доз на 15
человек.
Оценка реакции на пробу Манту проводится через 72 часа.
Прозрачной линейкой измеряется папула (инфильтрат), образовавшаяся
на месте введения туберкулина. Если трудно определить папулу
визуально, ее пальпируют и измеряют в диаметре. Размеры гиперемии
вокруг папулы или при отсутствии ее, а также наличие лимфангоита,
некроза отмечаются также обязательно в медицинской документации,
где регистрируется проба.
Реакция на пробу Манту 5 мм и более расценивается как
положительная. При такой реакции больного обследуют на заболевание
туберкулезом, при отсутствии заболевания туберкулезом при
нормальном иммунном статусе химиопрофилактика ему не проводится.
Информация об инфицировании пациента микобактериями туберкулеза
вносится в амбулаторную карту и является поводом для превентивной
химиопрофилактика у больного при снижении иммунного статуса
(таблицы 2 и 3).
При реакции 21 мм и более у взрослых и 17 мм и более у детей,
а также везикуло - некротическая реакция независимо от размера с
лимфангоитом или без него, проба определяется как гиперергическая.
В этом случае при отсутствии заболевания туберкулезом ему
проводятся курсы химиопрофилактики туберкулеза в зависимости от
стадии ВИЧ - инфекции (таблицы 1, 2, 3).
О наступившем инфицировании пациента микобактериями
туберкулеза может свидетельствовать и вираж туберкулиновой пробы.
Вираж туберкулиновой пробы определяется при регулярном
определении тубинфицированности у пациента с помощью пробы Манту.
Например, при предыдущем исследовании реакция на пробу Манту была
3 мм, а при последнем она стала равна 9 мм. Такое увеличение пробы
при динамическом наблюдении называется виражом, оно также
свидетельствует об очевидном инфицировании и требует обследования
пациента на заболевание туберкулезом. В случае отсутствия
выявления заболевания туберкулезом данному лицу проводятся курсы
химиопрофилактики туберкулеза, также с учетом стадии ВИЧ -
инфекции (таблица 1, 2, 3).
Принимая во внимание то обстоятельство, что туберкулиновая
проба может быть отрицательной из-за анергии к туберкулину, в
случае контакта с больным туберкулезом ВИЧ - инфицированным
показаны курсы химиопрофилактики туберкулеза, в зависимости от
стадии ВИЧ - инфекции при контакте курсы проводятся систематически
(таблицы 1, 2, 3).
4. Люминисцентная микроскопия и посевы мокроты или другого
отделяемого проводятся по показаниям ежегодно (посевы мокроты -
при хронических заболеваниях органов дыхания, мочи - при
хронических заболеваниях мочевыделительной системы, отделяемого
половых органов при хронических воспалительных заболеваниях
гениталий и т. д.) с целью исключения туберкулезной этиологии
воспалительного процесса.
Химиопрофилактика заболевания туберкулезом
у ВИЧ - инфицированных
Учитывая особенность течения ВИЧ - инфекции, которая связана с
постоянным нарастанием у пациента иммунодефицита, рекомендуемое
однократное проведение химиопрофилактики больным ВИЧ - инфекцией
не может иметь длительный эффект, так как нарастающий иммунный
дефицит приводит к развитию туберкулеза у инфицированных
микобактериями туберкулеза, независимо от того, получил больной
однократно ранее курс изониазида или нет, о чем свидетельствуют
частые рецидивы заболевания туберкулезом у этого контингента
больных.
В связи с этим при проведении химиопрофилактики туберкулеза
больным ВИЧ - инфекцией следует учитывать стадию болезни,
ориентироваться на однократное определение уровня CD4 - лимфоцитов
в 1 куб. мм в качестве критерия для назначения химиопрофилактики
мы не рекомендуем, так как проведенный нами анализ числа CD4
лимфоцитов в различных лечебных учреждениях, где проводится
диспансеризация этих больных, показал, что его значения
оказываются совершенно несопоставимыми из-за использования
моноклональных антител и оборудования различного уровня качества
(высококачественные доступны не для всех), при этом не везде
уровень подготовки кадров позволяет должным образом проводить это
сложное иммунологическое исследование. Таким образом,
использование уровня CD4 для назначения химиопрофилактики
туберкулеза может привести к необоснованно позднему или наоборот
раннему назначению ее.
В целях решения вопроса о назначении химиопрофилактики ВИЧ -
инфицированным мы рекомендуем использовать клиническую
классификацию ВИЧ - инфекции, утвержденную приказом N 170
Минздрава России от 16.08.1994 г. "О мерах по совершенствованию
профилактики и лечения ВИЧ - инфекции в Российской Федерации".
На ранних стадиях ВИЧ - инфекции она проводится по
общепринятым во фтизиатрии принципам, что показано в таблице 1.
Начиная со стадии ВИЧ - инфекции 3А, ее целесообразно
назначать систематически больным с положительной пробой Манту, в
том числе в анамнезе, наличием признаков перенесенного туберкулеза
или болевшим им, а также имевшим контакт с больными туберкулезом.
Пациентам с высоким риском заболевания туберкулезом она проводится
2 препаратами (таблицы 2, 3) и обязательно в сочетании с
патогенетической терапией.
Отказ от химиопрофилактики туберкулеза у ВИЧ - инфицированных
приводит в 21% случаев к заболеванию туберкулезом.
Таблица 1
Химиопрофилактика заболевания туберкулезом у больных
ВИЧ - инфекцией в стадиях 2А - В
----------------------------------T------------------------------¬
¦Показание ¦Схема химиопрофилактики ¦
+---------------------------------+------------------------------+
¦Гиперергическая проба Манту ¦Изониазид по 10 мг/кг 3 месяца¦
¦Вираж туберкулиновой пробы ¦Изониазид по 10 мг/кг 3 месяца¦
¦Контакт с больным туберкулезом ¦Изониазид по 10 мг/кг 3 месяца¦
¦Постоянный контакт с больным ¦Изониазид по 10 мг/кг по ¦
¦туберкулезом ¦3 месяца 2 раза в год в ¦
¦ ¦течение всего времени контакта¦
L---------------------------------+-------------------------------
Таблица 2
Химиопрофилактика заболевания туберкулезом у больных
ВИЧ - инфекцией в стадии 3А
--------------------------------T--------------------------------¬
¦Показание ¦Схема химиопрофилактики ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦Лица с положительной реакцией ¦ ¦
¦на пробу Манту ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦Гиперергическая реакция на ¦Изониазид 10 мг/кг + пиразинамид¦
¦пробу Манту ¦по 15 мг/кг или этамбутол по 15 ¦
¦ ¦мг/кг по 3 месяца ежегодно ¦
¦Вираж туберкулиновой пробы ¦Изониазид 10 мг/кг + пиразинамид¦
¦ ¦по 15 мг/кг или этамбутол по 15 ¦
¦ ¦мг/кг по 3 месяца ежегодно ¦
¦Положительная реакция на ¦Изониазид 10 мг/кг по 3 месяца ¦
¦пробу Манту ¦2 раза в год ¦
¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦Лица с отрицательной реакцией ¦ ¦
¦на пробу Манту ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦Реакция на пробу Манту 5 мм ¦Изониазид 10 мг/кг по 3 месяца ¦
¦и более в момент установления ¦2 раза в год ¦
¦диагноза ВИЧ - инфекции или в ¦ ¦
¦период наблюдения за больным ¦ ¦
¦Заболевание туберкулезом в ¦Изониазид 10 мг/кг по 3 месяца ¦
¦анамнезе ¦2 раза в год ¦
¦Наличие признаков перенесенного¦Изониазид 10 мг/кг по 3 месяца ¦
¦туберкулеза (малых остаточных ¦2 раза в год ¦
¦измененийя в легких на ¦ ¦
¦рентгенограмме или др.) ¦ ¦
¦Наличие признаков перенесенного¦Изониазид 10 мг/кг + пиразинамид¦
¦туберкулеза (больших остаточных¦по 15 мг/кг или этамбутол по 15 ¦
¦изменения в легких на ¦мг/кг по 3 месяца ежегодно ¦
¦рентгенограмме или др.) ¦ ¦
¦Контакт с больным туберкулезом ¦Изониазид 10 мг/кг по 3 месяца ¦
¦в анамнезе ¦2 раза в год ¦
¦Контакт с больным туберкулезом ¦Изониазид 10 мг/кг + пиразинамид¦
¦ ¦по 15 мг/кг или этамбутол по 15 ¦
¦ ¦мг/кг по 3 месяца ежегодно ¦
¦Контакт с больными туберкулезом¦Изониазид 10 мг/кг + пиразинамид¦
¦постоянный ¦по 15 мг/кг или этамбутол по 15 ¦
¦ ¦мг/кг постоянно ¦
L-------------------------------+---------------------------------
Таблица 3
Химиопрофилактика заболевания туберкулезом у больных
ВИЧ - инфекцией в стадиях 3В - 4
--------------------------------T--------------------------------¬
¦Показание ¦Схема химиопрофилактики ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦Лица с положительной реакцией ¦ ¦
¦на пробу Манту ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦Положительная реакция на ¦Изониазид 10 мг/кг + пиразинамид¦
¦пробу Манту ¦по 15 мг/кг или этамбутол по 15 ¦
¦ ¦мг/кг по 3 месяца ежегодно ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦Лица с отрицательной реакцией ¦ ¦
¦на пробу Манту ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦Положительная реакция на пробу ¦Изониазид 10 мг/кг по 3 месяца ¦
¦Манту в момент установления ¦2 раза в год ежегодно ¦
¦диагноза ВИЧ - инфекции или в ¦ ¦
¦период наблюдения за больным ¦ ¦
¦Заболевание туберкулезом в ¦Изониазид 10 мг/кг + пиразинамид¦
¦анамнезе ¦по 15 мг/кг или этамбутол по 15 ¦
¦ ¦мг/кг по 3 месяца ежегодно ¦
¦Наличие признаков перенесенного¦Изониазид 10 мг/кг + пиразинамид¦
¦туберкулеза (рентгенологических¦по 15 мг/кг или этамбутол по 15 ¦
¦или др.) ¦мг/кг по 3 месяца ежегодно ¦
¦Контакт с больным туберкулезом ¦Изониазид 10 мг/кг по 3 месяца ¦
¦в анамнезе ¦2 раза в год ежегодно ¦
¦Контакт с больным туберкулезом ¦Изониазид 10 мг/кг + пиразинамид¦
¦ ¦по 15 мг/кг или этамбутол по 15 ¦
¦ ¦мг/кг по 3 месяца ежегодно ¦
¦Контакт с больными туберкулезом¦Изониазид 10 мг/кг + пиразинамид¦
¦постоянный ¦по 15 мг/кг или этамбутол по 15 ¦
¦ ¦мг/кг постоянно ¦
L-------------------------------+---------------------------------
Прием указанных противотуберкулезных препаратов производится
один раз в сутки per os через полчаса после завтрака или обеда
ежедневно в одно и то же время. При плохой переносимости
препаратов их дают в два или три приема. С целью предупреждения
побочного действия от препаратов на весь период их приема
назначают витамин В6, поливитамины, по показаниям - аллохол,
препараты, предупреждающие нейротоксические реакции,
десенсибилизирующие, противогрибковые. Через месяц после начала
приема препарата проводят контроль печеночных проб. Перед
назначением этамбутола показана консультация окулиста. Курс
повторяется ежегодно в осенне - весенний период или при снижении
иммунного статуса. Противопоказанием к проведению
химиопрофилактики является острое заболевание печени.
Раннее выявление туберкулеза у лиц из групп
повышенного риска заболевания ВИЧ - инфекцией и
туберкулезом
Частое совместное пребывание больных наркоманией и других лиц,
ведущих асоциальный образ жизни, приводит к тому, что в одном
коллективе оказываются инфицированные ВИЧ и больные туберкулезом.
Такая ситуация способствует быстрому распространению туберкулеза.
Для своевременного выявления больных туберкулезом среди этой
группы населения необходимо ежегодное флюорографическое и по
показаниям бактериологическое обследование этого контингента.
Люминисцентная микроскопия и посевы мокроты или другого
отделяемого проводятся по показаниям ежегодно (посевы мокроты -
при хронических заболеваниях органов дыхания, мочи - при
хронических заболеваниях мочевыделительной системы, отделяемого
половых органов - при хронических воспалительных заболеваниях
гениталий) с целью выявления туберкулезной этиологии
воспалительного процесса.
Учитывая сложности работы с этими контингентами, связанные с
нарушением ими дисциплины при обследовании, целесообразно
одномоментно со скрининговым исследованием крови на наличие
антител к ВИЧ методом иммуноферментного анализа проводить и
аналогичное исследование на определение антител к микобактериям
туберкулеза.
Другие мероприятия, необходимые для создания
системы мер профилактики туберкулеза у
ВИЧ - инфицированных в России
1. Групповое и индивидуальное информирование о туберкулезе и
мерах его профилактики лиц с повышенным риском заболевания
последним в сочетании с ВИЧ - инфекцией целесообразно проводить в
наркологических диспансерах, центрах по профилактике и борьбе со
СПИДом, в местах частого пребывания этих контингентов (пункты
обмена шприцев для наркоманов и т. д.) активистами общественных
организаций, таких как "Матери против наркомании" и др.
2. Осуществление индивидуального консультирования заболевших и
их близких по вопросу целесообразности проведения в полном объеме
основных или противорецидивных курсов лечения туберкулеза.
3. Обеспечение госпитализации заболевших туберкулезом ВИЧ -
инфицированных в боксированные палаты инфекционных больниц, в
соответствии с противоэпидемическими требованиями.
4. Обучение заболевших туберкулезом ВИЧ - инфицированных и их
родственников основам противоэпидемических требований в домашних
условиях.
5. Организация систематического обследования медицинского
персонала, работающего с больными ВИЧ - инфекцией, на туберкулез
(так как заболеваемость туберкулезом медицинского персонала,
работающего с этим контингентом, в 8 - 10 раз выше, чем среди всей
популяции).
Приложение 2
к приказу ДЗАПК
от 22.08.2000 N 820-о
Сведения о больных
туберкулезом в сочетании с ВИЧ - инфекцией
в субъекте Федерации за 1999 г.
----------------T---------------------------T-------------------¬
¦Кодификационный¦1. Развернутый клинический ¦Развернутый ¦
¦N каждого ¦диагноз по ВИЧ - инфекции ¦клинический диагноз¦
¦больного, ¦(в соответствии с ¦по туберкулезу. ¦
¦возраст ¦классификацией в приказе ¦Дата выявления ¦
¦ ¦N 170 от 16.08.1994 г. ¦туберкулеза ¦
¦ ¦Минздравмедпрома РФ). ¦ ¦
¦ ¦2. Предположительно год ¦ ¦
¦ ¦заражения ВИЧ - инфекцией ¦ ¦
+---------------+---------------------------+-------------------+
L---------------+---------------------------+--------------------
Сведения о контингентах больных
туберкулезом в сочетании с ВИЧ - инфекцией
в субъекте Федерации за 1999 г.
-----------------------------------------------T----------¬
¦Всего состоят на учете с сочетанной патологией¦ ¦
¦ из них: в ¦ ¦
¦ тубдиспансере ¦ ¦
¦ центре СПИД ¦ ¦
¦ не состоят ¦ ¦
+----------------------------------------------+----------+
¦Госпитализированы для лечения ¦ ¦
¦ из них: в ¦ ¦
¦ тубучреждение ¦ ¦
¦ центр СПИДа или ¦ ¦
¦ инфекционную больницу ¦ ¦
+----------------------------------------------+----------+
¦Умерло всего ¦ ¦
¦ в том числе от туберкулеза ¦ ¦
¦ из них проведено вскрытий ¦ ¦
L----------------------------------------------+-----------
Приложение 3
к приказу ДЗАПК
от 22.08.2000 N 820-о
ПОЛОЖЕНИЕ
О ВРАЧЕ - СПЕЦИАЛИСТЕ, ОТВЕТСТВЕННОМ ЗА ОКАЗАНИЕ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВИЧ - ИНФИЦИРОВАННЫМ
БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
1. Общие положения
1.1. На должность ответственного врача за оказание медицинской
помощи ВИЧ - инфицированным больным туберкулезом назначается
специалист с высшим медицинским образованием, имеющий
соответствующий диплом, сертификат специалиста из числа врачей -
фтизиатров.
1.2. Назначение и освобождение ответственного врача за
оказание медицинской помощи ВИЧ - инфицированным осуществляется
руководителем ЛПУ.
1.3. Ответственный врач за оказание медицинской помощи ВИЧ -
инфицированным подчиняется непосредственно руководителю ЛПУ.
1.4. Ответственный врач за оказание медицинской помощи ВИЧ -
инфицированным больным туберкулезом является организатором и
координатором по работе с ВИЧ - инфицированными и больными СПИД в
ЛПУ.
1.5. Ответственный врач за оказание медицинской помощи ВИЧ -
инфицированным в своей работе руководствуется настоящим Положением
и Законом РФ N 35-ФЗ от 30.03.1995 г. "О предупреждении
распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого
вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ - инфекции)", приказом МЗ РФ
N 170 от 16.08.1994 г. "О мерах по совершенствованию профилактики
и лечения ВИЧ - инфекции в Российской Федерации", приказом МЗ РФ N
295 от 30.10.1995 г. "О введении в действие правил проведения
обязательного медицинского освидетельствования на ВИЧ и перечня
работников отдельных профессий, предприятий, учреждений и
организаций, которые проходят обязательное медицинское
освидетельствование на ВИЧ", приказом МЗ РФ N 338 от 24.11.1998 г.
"О внесении изменений в приказ МЗ РФ N 345 от 26.11.1997 г. "О
совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных
инфекций в акушерских стационарах", приказом ДЗАПК N 196 от
12.03.1999 г. "Об оказании лечебно - профилактической помощи ВИЧ -
инфицированным, больным парентеральными вирусными гепатитами, о
профилактике профессионального заражения медицинских работников",
приказом ДЗАПК N 52/10 от 20.10.1999 г. "О состоянии
заболеваемости ВИЧ - инфекцией в крае и дополнительных мерах по
усилению борьбы с ее распространением", постановлением главного
государственного санитарного врача по Приморскому краю N 9 от
03.04.2000 г. "О неотложных мерах по предупреждению
распространения ВИЧ - инфекции в Приморском крае".
1.6. Основные директивные документы по туберкулезу:
постановление Правительства РФ N 260 от 07.03.1997 г. "О мерах по
предупреждению распространения туберкулеза в РФ", приказ МЗ МП N
324 от 22.11.1995 г. "О совершенствовании противотуберкулезной
помощи населению РФ", приказ МВД РФ N 85/48 от 08.03.1995 г. "О
мерах по совершенствованию противотуберкулезной помощи в местах
лишения свободы МВД России", приказ МЗ РСФСР N 342 от 29.05.1980
г. "Об улучшении борьбы с внелегочным туберкулезом", Методические
указания МЗ МП N 95/42 от 1996 г. "Организация дифференцированного
флюорографического обследования населения с целью выявления
заболеваний органов грудной полости", Методические рекомендации МЗ
МП N 95/43 от 1995 г. "Активное выявление больных внелегочным
туберкулезом в учреждениях общей лечебной сети", приказ МЗ РФ N 33
от 02.02.1998 г. "Утверждение стандартов (модели протоколов)
лечения больных туберкулезом", приказ МЗ РФ N 193 от 03.07.1997 г.
"О создании Государственной системы эпидемиологического
мониторинга туберкулеза", Закон Приморского края "О защите
населения от туберкулеза и о противотуберкулезной помощи",
Территориальная целевая программа "Неотложные меры борьбы с
туберкулезом в Приморском крае на 1999 - 2004 годы".
2. Основные задачи
2.1. Основными задачами ответственного врача за оказание
медицинской помощи ВИЧ - инфицированным являются разработка и
проведение медико - профилактических мероприятий, направленных на
предупреждение ВИЧ - инфекции в ЛПУ.
3. Обязанности
В соответствии с вышеизложенными задачами ответственный врач
за оказание медицинской помощи ВИЧ - инфицированным больным
туберкулезом обязан:
3.1. Обеспечить первичный вызов лица с диагнозом "туберкулез"
и положительным результатом в иммуноблоте на антитела ВИЧ с
последующим направлением данных лиц ККЦ СПИД для обследования и
установления диагноза;
3.2. Осуществлять диспансерный учет больных туберкулезом ВИЧ -
инфицированных со строгим соблюдением врачебной тайны;
3.3. Организовать амбулаторную, стационарную медицинскую
помощь ВИЧ - инфицированным больным туберкулезом, необходимые
консультации специалистов, лабораторные и инструментальные
исследования по рекомендациям ККЦ СПИД и по клиническим
показаниям;
3.4. Консультировать амбулаторных и стационарных пациентов ЛПУ
по вопросам ВИЧ и туберкулеза;
3.5. Ежемесячно проводить сверку заболеваемости с ЦГСЭН;
3.6. Своевременно сообщать в ККЦ СПИД об изменении диагноза у
ВИЧ - инфицированных города (района) согласно клинической
классификации;
3.7. Подавать ежегодный отчет о проделанной работе ККЦ СПИД и
КТД по предлагаемой форме и статистической форме N 61;
3.8. Участвовать в эпидрасследовании половых и внутривенных
контактов ВИЧ - инфицированных;
3.9. Участвовать в работе городского (районного) штаба по
профилактике и борьбе со СПИД;
3.10. Участвовать в разработке региональной программы.
4. Права
Ответственный врач за оказание медицинской помощи ВИЧ -
инфицированным больным туберкулезом имеет право:
4.1. Запрашивать и получать полную оперативную информацию обо
всех случаях ВИЧ - инфекции с туберкулезом на закрепленной
территории, в том числе статистические данные по краю;
4.2. Вносить предложения по развитию и совершенствованию
мероприятий, направленных на снижение количества ВИЧ -
инфицированных больных туберкулезом на подведомственной
территории, в том числе ККЦ СПИД;
4.3. Принимать участие в деятельности общественных
организаций, деятельность которых направлена на работу по
предупреждению распространения ВИЧ - инфекции в соответствии с
действующим законодательством Российской Федерации;
4.4. Участвовать в координации работы по предупреждению
распространения ВИЧ - инфекции на подведомственной территории;
4.5. Направлять на консультацию ВИЧ - инфицированных больных
туберкулезом ККЦ СПИД;
4.6. На получение надбавок к должностному окладу в
соответствии с приказом МЗ РФ N 377 от 16.10.1999 г. "Об
утверждении Положения об оплате труда работникам здравоохранения";
4.7. Своевременное повышение квалификации.
5. Ответственность
Врач - фтизиатр, ответственный за организацию медицинской
помощи ВИЧ - инфицированным больным туберкулезом, несет
ответственность:
5.1. За разглашение сведений о ВИЧ - инфицированных больных
СПИДом в установленном действующем законодательством порядке;
5.2. За достоверность предоставляемой статистической
информации.
Приложение 4
к приказу ДЗАПК
от 22.08.2000 N 820-о
СХЕМА
передачи информации о ВИЧ - инфицированных
больных туберкулезом
------------¬
¦Лаборатории¦ -----------¬
¦диагностики+-----¬ ---------+ ЛПУ ¦
¦ СПИД ¦ ---+----------+--¬ ¦ города ¦
¦ края ¦ ¦ Лаборатория ¦ L-----------
L------------ ¦ ККЦ СПИД ¦ ---------------¬
L--------T-------- ¦КПТД ¦
----------------+---------------¬ ¦ответственному¦
-----+Отдел клинической эпидемиологии+--+врачу ¦
¦ ¦ ККЦ СПИД ¦ L-----T---------
¦ L---------------T---------------- ¦
¦ ----------------+--------------¬ ------+-----¬
¦ ¦Руководитель УЗ, ЦРБ, ¦ ¦Главному ¦
¦ ¦муниципальных образований края¦ ¦врачу ПТД ¦
--------+--¬ L---------------T--------------- ¦территорий ¦
¦ЦГСЭН ¦ ¦ ------+края ¦
¦территорий¦ ----------+---------¬ ¦ L------------
¦края +-------+ Ответственный +--- -----------------¬
L----------- ¦ врач - фтизиатр +-------+ Лечащий ¦
L-------------------- ¦ врач - фтизиатр¦
L-----------------
I. Лаборатория ККЦ СПИД в списках больных, обследуемых в ИФА
на ВИЧ, вычеркивает фамилии пациентов, чья сыворотка подлежит
исследованию в иммуноблоте (ИБ), ставит обозначение "перестановка"
и данную информацию передает ответственному за доставку материала.
II. Лаборатория ККЦ СПИД передает списки лиц с положительными
результатами исследования сыворотки в ИБ с указанием номера и даты
постановки:
главному врачу ККЦ СПИД, или заместителю главного врача ККЦ
СПИД;
отделу клинической эпидемиологии;
в лабораторию СПИД города (района), направивших сыворотки на
ИБ.
III. Отдел клинической эпидемиологии передает информацию в:
ЦГСЭН территорий и ведомств - сведения о лицах, впервые
положительных в ИБ;
ЦГСЭН УВД, УИН - сведения о лицах с положительным ИБ,
выявленных в местах лишения свободы;
КСПК - сведения обо всех случаях впервые выявленных ВИЧ -
инфицированных;
в КТД - сведения о лицах с положительным ИБ и туберкулезом;
руководителю управления здравоохранения городов, главным
врачам ЦРБ или врачу, ответственному за организацию медицинской
помощи ВИЧ - инфицированным пациентам (далее - ответственный
врач).
IV. Руководитель управления здравоохранения, главный врач ЦРБ
или ответственный врач передает информацию главному врачу ЛПУ,
заведующему отделением, лечащему врачу, направившему кровь на
исследование.
V. Ответственный врач КПТД передает информацию о ВИЧ -
инфицированном больном туберкулезом главному врачу
противотуберкулезного учреждения территорий края.
VI. Главный врач ЛПУ района передает информацию о ВИЧ -
инфицированном больном туберкулезом врачу - фтизиатру,
ответственному за оказание медицинской помощи ВИЧ - инфицированным
больным туберкулезом.
VII. Врач - фтизиатр, ответственный за оказание медицинской
помощи ВИЧ - инфицированному больному туберкулезом:
передает информацию о ВИЧ - инфицированном больном
туберкулезом лечащему врачу - фтизиатру;
проводит сверку заболеваемости ВИЧ - инфицированных больных
туберкулезом в территориальном ЦГСЭН ежемесячно и передает
информацию в КТД.
VIII. Лечащий врач противотуберкулезного учреждения
консультируется по тактике ведения данного больного с
ответственным врачом муниципального медицинского образования.
IХ. Письма, направленные ККЦ СПИД с грифом ДСП на имя
главного врача учреждения вскрываются главным врачом учреждения
или его заместителем.
Приложение 5
к приказу ДЗАПК
от 22.08.2000 N 820-о
МЕРОПРИЯТИЯ
на случай выявления (нахождения) пациента с диагнозом
В20, парентеральными вирусными гепатитами в ЛПУ
I. При получении экстренного извещения на пациента с диагнозом
В20 главный врач (ответственный врач) информирует заведующего
отделением ЛПУ, где находится данный пациент.
II. Заведующий отделением:
1. Информирует лечащего врача данного пациента;
2. Обеспечивает консультацию пациента у ответственного врача -
фтизиатра (врача - инфекциониста, инфекциониста ККЦ СПИД);
3. Обеспечивает строгое соблюдение правил работы медицинского
персонала при выявлении и лечении ВИЧ - инфицированных больных
туберкулезом:
- маркировка историй болезни и направлений на консультацию и
обследование должна выполняться следующим образом:
а) красный треугольник - острый вирусный гепатит В, С, В20;
б) красный квадрат - хронические вирусные гепатиты,
носительство НВs Ag, HCV;
- при парентеральном введении лекарственных средств
допускается использование только одноразовых шприцев или
многоразового инструментария, закрепленного за индивидуальным
пациентом;
- обслуживание ВИЧ - инфицированных больных туберкулезом при
инструментальных, лабораторных, рентгенологических и других
обследованиях, а так же при оказании физиотерапевтического лечения
проводить в последнюю очередь;
- после обслуживания ВИЧ - инфицированного больного
туберкулезом проводить дезинфекцию помещения и инструментария;
- в отделении в обязательном порядке ведется журнал аварийных
ситуаций, в котором фиксируются все травмы, полученные медицинским
персоналом, по следующей форме:
а) номер, дата;
б) ф. и. о., должность медработника, получившего травму;
в) дата и час аварии, характер аварии;
г) ф. и. о., адрес, диагноз пациента, при оказании помощи
которому получена травма;
д) проведенные противоэпидемические мероприятия, первичная
обработка раны, прививки против гепатита В, направление
медработника в ККЦ СПИД на консультацию, экстренная профилактика,
дезинфекция и т. д.;
е) прочие сведения (даты и результаты обследования на ВИЧ,
вирусные гепатиты);
ж) подпись заведующего отделением, старшей медсестры.
4. Контролирует проведение лабораторного обследования
медицинского персонала в случае получения производственной травмы
с нарушением целостности кожных покровов (сразу после аварии,
через полтора месяца, через 3, 6, 12 месяцев после аварии).
|
