ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
АДМИНИСТРАЦИИ ПРИМОРСКОГО КРАЯ
N 72-о
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИМОРСКОГО КРАЯ
N 25
ПРИКАЗ
от 28 января 2002 г.
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ И ДОПОЛНЕНИЙ
В ТЕРРИТОРИАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ПО ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКЕ
КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОМС
Для оптимизации деятельности Страховых медицинских организаций
(СМО) по защите прав застрахованных, в соответствии с приказом
Федерального фонда ОМС от 17 марта 1999 г. N 20 приказываю:
1. Внести изменения и дополнения в Территориальное положение
по экспертной оценке качества медицинской помощи в системе ОМС,
утвержденное совместным приказом Департамента здравоохранения
администрации края и ГУ "Территориальный фонд обязательного
медицинского страхования Приморского края" от 09.08.1999 г.
N 771/349, и читать "Введение" и "п. 4" данного Положения в новой
редакции.
2. Утвердить новую редакцию Территориального положения по
экспертной оценке качества медицинской помощи в системе ОМС
(Приложение).
Руководитель департамента здравоохранения
администрации края
Б.И.ГЕЛЬЦЕР
Исполнительный директор ГУ ТФОМС ПК
М.Н.АРТАМОНОВ
Утверждено
приказом
ДЗАПК и ГУ ТФОМС ПК
от 28.01.2002 N 25/72-о
ТЕРРИТОРИАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
ПО ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Настоящее Положение разработано в соответствии с Законом
Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в
Российской Федерации" от 28.06.1991 г. N 1499-1, основ
законодательства "Об охране здоровья граждан Российской
Федерации", Закона "О защите прав потребителей", Положением о
Федеральном фонде обязательного медицинского страхования и
Положением о Территориальном фонде обязательного медицинского
страхования, утвержденных Постановлением Верховного совета
Российской Федерации от 24.02.1993 г. N 4543-1, Положением о
страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное
медицинское страхование, утвержденным Постановлением Совета
Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 г. N
1018, нормативными актами и методическими рекомендациями
Федерального фонда обязательного медицинского страхования,
"Типовыми правилами обязательного медицинского страхования",
совместным приказом Минздрава России и Федерального фонда
обязательного медицинского страхования "О совершенствовании
контроля качества медицинской помощи населению Российской
Федерации" от 24.10.1996 г. N 363/77, приказом Федерального фонда
обязательного медицинского страхования "Об организации
вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе
ОМС" от 26.01.1997 г. N 9, приказом Федерального фонда ОМС от 17
марта 1999 г. N 20.
1. Введение
В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском
страховании граждан в Российской Федерации" и договором на
предоставление амбулаторно - поликлинической и стационарной помощи
по обязательному медицинскому страхованию медицинские учреждения
несут ответственность за объем и качество предоставляемых
медицинских услуг застрахованному населению. Государственное
учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского
страхования Приморского края" (ГУ ТФОМС ПК), его филиалы,
страховые медицинские организации контролируют объем, сроки и
качество медицинской помощи, определенные условиями договора.
Осуществление контроля качества и объемов медицинской помощи
обеспечивает права жителей Приморского края и Российской Федерации
на получение медицинской помощи в объеме Территориальной программы
ОМС при эффективном и рациональном использовании финансовых
средств ОМС.
Контроль качества медицинской помощи, в том числе и
лекарственной, в системе обязательного медицинского страхования
проводится путем:
- экспертной оценки лечебно - диагностических мероприятий в
соответствии с принятыми территориальными медицинскими
стандартами;
- проверки отчетов по пролеченным больным в базах данных в
соответствии с принятыми требованиями, по которым производится
расчет стоимости медицинской помощи;
- проверки эффективного и рационального использования средств
обязательного медицинского страхования.
В случае нарушений медицинским учреждением условий договора,
ГУ ТФОМС или СМО вправе частично или полностью не возмещать
затраты по оказанию медицинских услуг.
2. Структура экспертной службы, осуществляющей
контроль качества медицинской помощи в системе ОМС
В системе здравоохранения существует внутриведомственный
контроль за соблюдением медицинских технологий и стандартов
лечебно - диагностического процесса, а также за конечными
результатами деятельности медицинских учреждений и органов
управления здравоохранением.
В системе обязательного медицинского страхования, в целях
защиты прав застрахованных, вводится вневедомственный контроль со
стороны территориального фонда обязательного медицинского
страхования, его филиалов и страховых медицинских организаций за
соответствием объема и качества медицинской помощи Территориальной
программе обязательного медицинского страхования и объему
финансирования медицинского учреждения из средств ОМС.
Вневедомственный контроль качества медицинской помощи
проводится на основе оценки ресурсных и кадровых возможностей,
применяемых технологий, а также показателей внутриведомственного
контроля.
Вневедомственный контроль выполняется:
- Территориальным фондом обязательного медицинского
страхования (врачи - эксперты - организаторы ТФОМС ПК);
- филиалами Территориального фонда обязательного медицинского
страхования (врачи - эксперты - организаторы филиалов ТФОМС ПК);
- страховыми медицинскими организациями (врачи эксперты -
организаторы СМО);
- независимыми (внештатными) врачами - экспертами, включенными
в "Регистр врачей - экспертов Приморского края", утвержденный
совместным приказом Департамента здравоохранения администрации
края и Территориального фонда обязательного медицинского
страхования.
Врачи - эксперты действуют в соответствии с положением о
штатном и внештатном враче - эксперте.
Основными задачами штатных сотрудников отдела экспертизы
качества медицинской помощи и защиты прав застрахованного
населения территориального фонда обязательного медицинского
страхования являются:
- организация системы вневедомственной экспертизы качества
медицинской помощи на территории;
- обеспечение прав пациентов на получение своевременной
медицинской помощи надлежащего качества и объемов;
- осуществление контроля за состоянием учета лекарственных
средств и изделий медицинского назначения;
- взаимодействие с ведомственными структурами по вопросам
организации экспертизы качества медицинской помощи;
- участие в разработке законодательных и нормативно -
методических документов, обеспечивающих реализацию государственной
политики в области обязательного медицинского страхования граждан
по вопросам организации вневедомственной экспертизы качества
медицинской помощи в условиях ОМС;
- участие в разработке механизма и методов проведения
экспертизы качества медицинской помощи и применения санкций за
ненадлежащее качество медицинской помощи;
- участие в подготовке заключений по проектам законодательных
и нормативных актов, касающихся вопросов экспертизы качества
медицинской помощи населению;
- изучение и обобщение опыта работы экспертных служб филиалов
территориального фонда обязательного медицинского страхования и
страховых медицинских организаций по проведению экспертизы
качества медицинской помощи;
- осуществление методического руководства и контроля за
деятельностью филиалов территориального фонда обязательного
медицинского страхования и страховых медицинских организаций по
экспертизе качества медицинской помощи;
- участие в работе лицензионно - аккредитационной комиссии;
- участие в формировании банка данных экспертов;
- участие в разработке тарифов на медицинские услуги;
- проведение анализа результатов экспертиз качества
медицинской помощи в медицинских учреждениях на территории края;
- разработка предложений по повышению качества медицинской
помощи в конкретных медицинских учреждениях и на территории края в
целом;
- информирование органов управления здравоохранением,
лицензионно - аккредитационную комиссию о выявленных в ходе
экспертной работы недостатков в деятельности лечебно -
профилактических учреждений.
Основной задачей страховщика (филиалов, СМО) является:
- организация и осуществление в рамках заключенных договоров
обязательного и добровольного медицинского страхования контроль
качества, объемов и сроков оказания медицинской помощи штатными
экспертами, а также путем привлечения внештатных, входящих в
регистр, экспертов на договорной основе;
- определение соответствия выставленных к оплате объемов
оказанных медицинских услуг их истинному объему и качеству, а для
обязательного медицинского страхования - территориальной программе
ОМС с правом частично или полностью не возмещать затраты по
оказанию медицинских услуг;
- предъявление претензий и исков лечебно - профилактическим
учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным
гражданам;
- информирование органов управления здравоохранением,
лицензионно - аккредитационной комиссии о выявленных в ходе
экспертной работы недостатков деятельности лечебно -
профилактических учреждений;
- заключение договоров на выполнение медицинской экспертизы
качества с компетентными организациями и специалистами;
- участие в разработке тарифов на медицинские услуги;
- участие в лицензировании и аккредитации лечебно -
профилактических учреждений и физических лиц;
- обращение в установленном порядке в лицензионно -
аккредитационную комиссию с заявлением о приостановлении или
прекращении действия лицензии;
- перезаключение договора на предоставление лечебно -
профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому
страхованию в случаях выявления неоднократных и серьезных
нарушений в оказании медицинской помощи застрахованным.
3. Организация и порядок проведения экспертизы
Экспертиза качества медицинской помощи и произведенных на нее
затрат в соответствии с тарифом, утвержденным Согласительной
комиссией, осуществляется врачами - экспертами Территориального
фонда обязательного медицинского страхования и страховых
медицинских организаций. К экспертизе привлекаются независимые
эксперты любой специальности, а также юристы и экономисты. При
проведении проверки врачи - эксперты обязаны предъявить
руководству медицинского учреждения свое удостоверение и
предписание на проведение проверки, выданное территориальным
фондом обязательного медицинского страхования, страховой
медицинской организацией, а также вкладыш к служебному
удостоверению на доступ к сведениям, составляющим врачебную тайну.
В предписании должен быть указан профиль медицинской помощи,
подлежащий проверке, и вид экспертизы (плановая, внеплановая).
Руководство медицинского учреждения в соответствии с договором
обязано предоставить врачу - эксперту условия для работы (рабочее
место) и всю необходимую документацию.
С целью обеспечения объективности проводимой экспертизы
эксперты не должны находиться в служебной или иной зависимости от
администрации проверяемого учреждения.
В своей работе эксперты руководствуются настоящим Положением,
совместным приказом Минздрава России и Федерального фонда
обязательного медицинского страхования "О совершенствовании
контроля качества медицинской помощи населению Российской
Федерации" от 24.10.1996 г. N 363/77, нормативными документами
Департамента здравоохранения администрации края и Территориального
фонда обязательного медицинского страхования.
Врачи - эксперты страховой медицинской организации имеют право
проверки случаев оказания медицинской помощи пациентам, имеющим
полис обязательного медицинского страхования, выданный данной
страховой медицинской организацией.
Проверки качества медицинской помощи могут быть плановыми,
внеплановыми и осуществляться как в отдельном подразделении, так и
по учреждению в целом; проводиться по профилю, нозологии,
возрастной группе, расхождению диагнозов и т. д.
Плановые проверки проводятся врачами - экспертами
территориального фонда обязательного медицинского страхования и
страховых медицинских организаций с периодичностью,
предусмотренной договорами на предоставление лечебно -
профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному
медицинскому страхованию.
Плановыми проверками должно быть охвачено не менее 5% случаев
оказания медицинской помощи в каждом медицинском учреждении за
проверяемый период.
Плановая вневедомственная экспертиза осуществляется в два
этапа:
1 этап - текущая экспертиза,
2 этап - адресная углубленная (целевая) экспертиза качества
медицинской помощи.
Текущая экспертиза (скрининг) качества медицинской помощи -
это оценка соответствия оказания медицинских услуг формализованным
требованиям заполнения полей базы данных пролеченных больных в
соответствии с утвержденными справочниками; идентификация
пролеченных больных по базе застрахованных по ОМС, определение
статуса полиса и заполнение полей "Страховщик"; соответствие
медицинской помощи территориальной программе ОМС; анализ
соблюдения установленных стандартов, уровня качества лечения
(УКЛ), длительности и т. д.
Текущая медико - статистическая экспертиза выполняет функцию
"поиска поводов" для проведения целевых экспертиз. Это позволяет
проводить углубленные экспертизы адресно, при наличии таких
"поводов", и с постановкой конкретных вопросов перед экспертами, а
не путем случайной выборки экспертных случаев.
Углубленную (целевую) экспертизу осуществляют внештатные врачи
- эксперты (клиницисты) непосредственно в лечебных учреждениях на
основании анализа первичной медицинской документации.
Объектом проверки плановой экспертизы являются:
- соответствие оказанных медицинским учреждением услуг перечню
видов медицинской деятельности, обозначенных в лицензии, выданной
данному медицинскому учреждению;
- соответствие оказанных услуг Территориальной программе ОМС,
принятой на территории края;
- соответствие объема оказанных услуг по каждой нозологической
форме принятым медико - экономическим стандартам;
- соответствие оказанной медицинской услуги условиям
предоставления медицинской помощи в системе ОМС на территории
края.
При отборе случаев на экспертизу рекомендуется учитывать
преемственность в работе различных этапов медицинской помощи, т.
е. при получении в стационаре данных о факте поздней
госпитализации, расхождении клинического и поликлинического
диагнозов, экстренной госпитализации больного с обострением
хронического заболевания, необходимо изучить документацию
отражающую помощь этому больному на всех этапах, с целью выявления
дефектов медицинской помощи. В стационаре должны быть изучены
регистрационные журналы, в том числе "Журнал отказов в
госпитализации".
Сроки проведения плановых проверок заранее согласовываются
с медицинским учреждением, а о конкретной дате проверки
медицинское учреждение извещается не менее чем за 5 дней до ее
проведения. Длительность плановой проверки не должна превышать 10
дней.
Основанием для внеплановых проверок могут быть:
- жалоба на низкий уровень качества медицинской помощи,
поступившая от граждан, предприятий, организаций;
- несоответствие представленного финансового счета объему,
качеству и продолжительности оказанных медицинских услуг;
- случай летального исхода;
- расхождение диагнозов (при направлении и при поступлении,
клинического и патологоанатомического 1, 2, 3 категории);
- отказы в направлении на госпитализацию и в госпитализации;
- повторная госпитализация больного по поводу одного и того же
заболевания в течение года;
- необоснованный перевод больного из одного отделения в
другое, из одного стационара в другой;
- случаи внутрибольничного инфицирования;
- осложнения, возникшие в процессе лечения;
- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного
возраста и детей;
- случаи заболевания с удлиненным или укороченным сроками
лечения более чем на 30 процентов от средней длительности.
Дата проведения внеплановой проверки определяется
территориальным фондом обязательного медицинского страхования, его
филиалами, страховыми медицинскими организациями с уведомлением
медицинских учреждений.
Проверка проводится по медицинской и статистической
документации. Контроль осуществляется на основании случайной
выборки или по фактической причине проверки.
В случае необходимости могут быть проведены очное
освидетельствование больного и метаэкспертиза.
Экземпляр акта экспертизы остается в медицинском учреждении,
второй передается в страховую медицинскую организацию, третий - в
территориальный фонд обязательного медицинского страхования.
На основании "Акта экспертного контроля качества медицинской
помощи" в случае нарушения обязательств в отношении объемов,
качества и условий оказания медицинской помощи выставляются
финансовые (штрафные) санкции в соответствии с "Перечнем нарушений
условий договора и размеров уменьшения оплаты медицинских услуг".
Частичная или полная неоплата затрат по оказанию медицинских
услуг осуществляется путем уменьшения на соответствующую сумму
последующего платежа медицинскому учреждению в счет финансирования
его деятельности по обязательному медицинскому страхованию с
оформлением справки - уведомления об изменении финансирования.
Произведенная недоплата Страховщиком не освобождает
медицинское учреждение от возмещения гражданину причиненного
материального и морального ущерба в установленном действующим
законодательством порядке.
В случае несогласия медицинского учреждения с результатами
экспертизы и наложенными на него финансовыми санкциями оно вправе
обратиться в межведомственный экспертный совет в соответствии с
порядком, определенным положением о совете.
4. Финансирование работы экспертов и порядок
использования средств, полученных от финансовых санкций
Финансирование экспертной деятельности территориального фонда
обязательного медицинского страхования и страховых медицинских
организаций осуществляется за счет средств этих организаций. В
территориальном фонде обязательного медицинского страхования
финансирование предусматривается в смете на содержание
исполнительной дирекции, где учтены расходы на работу внештатных
экспертов.
Страховые медицинские организации оплачивают работу экспертов
из средств на ведение дела, перечисляемых по договору
Территориальным фондом обязательного медицинского страхования.
Оплата труда экспертов осуществляется по договору - подряда
согласно калькуляции затрат на проведение экспертизы, которая не
зависит от результатов экспертизы.
Суммы средств ОМС, недоплаченные медицинским учреждениям по
результатам экспертиз качества медицинской помощи, проведенных
страховой медицинской организацией, распределяются следующим
образом:
- 70% направляется в резерв предупредительных мероприятий и
используется на устранение причин неудовлетворительного качества
медицинской помощи в конкретном медицинском учреждении (повышение
квалификации персонала, приобретение оборудования, внедрение новых
технологий и т. п.). Не разрешается использовать эти средства на
оплату труда персонала медицинских учреждений;
- 20% используется на оплату расходов по ведению дела
страховой медицинской организации и в первую очередь на
организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи;
- 10% направляется на оплату медицинских услуг.
Использование финансовых резервов страховых медицинских
организаций производится в соответствии с приказом Федерального
фонда ОМС от 17 марта 1999 г. N 20.
Суммы средств ОМС, недоплаченные медицинским учреждениям по
результатам экспертиз качества медицинской помощи, проведенных
дирекцией Фонда и его филиалами, распределяются в следующем
порядке:
- 70% на устранение причин неудовлетворительного качества
медицинской помощи в ЛПУ (повышение квалификации персонала,
приобретение оборудования, внедрение новых технологий и т. п.). Не
разрешается использовать эти средства на оплату труда персонала
медицинских учреждений;
- 30% на оплату медицинских услуг.
5. Учет и отчетность в медицинской экспертной службе
Экспертный отдел территориального фонда обязательного
медицинского страхования:
- создает регистр экспертов, привлекаемых к экспертизе
качества медицинской помощи на территории субъекта Федерации;
- анализирует результаты работы экспертов;
- ведет учет количества и результатов экспертиз качества
медицинской помощи проводимых страховщиком;
- проводит анализ качества медицинской помощи в медицинских
учреждениях, работающих в системе обязательного медицинского
страхования на территории края, и причин, вызывающих ухудшение
качества;
- ведет учет числа случаев и объемов финансовых санкций,
наложенных на медицинские учреждения и взыскивая с них.
Экспертные отделы страховых медицинских организаций ведут:
- учет (регистрацию) поступающих обращений, жалоб, заявлений
застрахованных, в том числе на выбор врача и медицинского
учреждения, на объем и качество медицинской помощи, оказанной в
лечебно - профилактических учреждениях и др.;
- учет претензий страхователей (предприятий, организаций и
местной администрации) к страховой медицинской организации по
исполнению договорных обязательств по отношению к застрахованным;
- учет проведенных плановых и внеплановых экспертиз качества
медицинской помощи, в том числе повторных при несогласии
медицинских учреждений;
- учет случаев досудебного и судебного разрешения спорных
вопросов и конфликтных ситуаций, при участии страховой медицинской
организации, возникающих между медицинскими учреждениями и
пациентами.
Роль учетно - отчетного документа выполняет "Реестр актов
экспертного контроля качества медицинской помощи".
6. Обжалование результатов экспертного контроля
При несогласии с результатами экспертной оценки по конкретным
случаям медицинской помощи или с размерами предъявленных
экономических санкций администрация медицинского учреждения имеет
право оформить протокол разногласия в течение 10 дней с момента
проведения экспертизы. Споры между сторонами разрешаются в
межведомственном экспертном совете в месячный срок с момента
поступления обращения, в том числе путем проведения повторной
экспертизы. К обращению должны быть приложены необходимые для
экспертизы документы по конкретным случаям, протокол разногласия,
подписанный сторонами. Документы передаются в совет под расписку.
О дате рассмотрения руководство медицинского учреждения должно
быть оповещено не позднее чем за три дня.
Для разбора обращения на заседание межведомственного
экспертного совета в обязательном порядке приглашаются
представитель организации, предъявившей финансовые санкции на
медицинское учреждение и представитель медицинского учреждения.
Возможно формирование третейского суда по согласованию сторон.
|
