ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
АДМИНИСТРАЦИИ ПРИМОРСКОГО КРАЯ
N 616-о
ГУ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИМОРСКОГО КРАЯ
N 288
ПРИКАЗ
от 10 июня 2004 года
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ДОКУМЕНТОВ ПО ОРГАНИЗАЦИИ ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО
КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ПРИМОРСКОГО КРАЯ
В целях унификации принципов организации и механизмов
осуществления контроля качества медицинской помощи, представляемой
застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в
медицинских учреждениях Приморского края приказываем утвердить:
1. "Территориальное положение по контролю качества медицинской
помощи в системе обязательного медицинского страхования
Приморского края", (приложения).
2. Считать утратившим силу приказ Департамента здравоохранения
Администрации Приморского края и Государственного учреждения
"Территориальный фонд обязательного медицинского страхования
Приморского края" "О внесении изменений и дополнений в
Территориальное положение по экспертной оценке качества
медицинской помощи в системе ОМС" от 28.01.2002 N 25/72-0.
3. Контроль за выполнением данного приказа возложить на
заместителя руководителя Департамента здравоохранения
Администрации Приморского края по экономическим вопросам Полещук
Н.С. и заместителя исполнительного директора Государственного
учреждения "Территориального фонда обязательного медицинского
страхования Приморского края" по медицинским вопросам Кирий Л.Г.
Руководитель Департамента
здравоохранения Администрации
Приморского края
В.Г.УШАКОВ
Исполнительный директор
Государственного учреждения
"Территориального фонда
обязательного медицинского
страхования Приморского края"
Е.В.ЛЕВАШОВ
Утверждено
Руководителем Департамента
Здравоохранения Администрации
Приморского края
от 10.06.2004 N 616-о
Утверждено
Исполнительным директором
Государственного учреждения
"Территориальный фонд
обязательного медицинского
страхования Приморского края"
от 10.06.2004 N 288
ТЕРРИТОРИАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
О КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ПРИМОРСКОГО КРАЯ
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Настоящее Положение разработано в соответствии с Гражданским
кодексом Российской Федерации, Основами законодательства
Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом
Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в
Российской Федерации" от 28.06.91 N 1499-1, Законом "О защите прав
потребителей", Положением о Федеральном фонде обязательного
медицинского страхования и Положением о территориальном фонде
обязательного медицинского страхования, утвержденных
постановлением Верховного совета Российской Федерации от 24.02.93
N 4543-1, Положением о страховых медицинских организациях,
осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным
постановлением Совета Министров Правительства Российской Федерации
от 11.10.93 N 1018, нормативными актами и методическими
рекомендациями Федерального фонда ОМС, "Типовыми правилами
обязательного медицинского страхования", совместным приказом
Минздрава России и Федерального фонда обязательного медицинского
страхования "О совершенствовании контроля качества медицинской
помощи населению Российской Федерации" от 24.10.96 N 363/77,
приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования
"Об организации вневедомственной экспертизы качества медицинской
помощи в системе обязательного медицинского страхования" от
26.01.97 N 9, приказом Федерального фонда обязательного
медицинского страхования об утверждении "Методических рекомендаций
по установлению территориальными фондами обязательного
медицинского страхования нормативов финансовых резервов и расходов
на ведение дела для страховых медицинских организаций,
осуществляющих обязательное медицинское страхование" от 17.03.99 N
20, Методическими рекомендациями Федерального фонда обязательного
медицинского страхования "Организация вневедомственного контроля
качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского
страхования субъекта Российской Федерации" от 12.05.99.
Положение устанавливает на основе единых организационных и
методических принципов порядок контроля качества медицинской
помощи в системе обязательного медицинского страхования на
территории Приморского края, предоставляемых медицинскими
учреждениями, а также определяет конкретное содержание и механизмы
реализации ответственности, которую несут медицинские учреждения
за объем и качество предоставляемых медицинских услуг в
соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями
договора на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. В
случае нарушения медицинским учреждением условий договора
страховщик вправе частично или полностью не возмещать затраты по
оказанию медицинских услуг.
Положение обязательно к исполнению всеми субъектами ОМС на
территории Приморского края.
2. МЕТОДИКА ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
На территории Приморского края разработаны единые подходы к
оценке качества медицинской помощи. Эксперт оценивает лечебно-
диагностический процесс ориентируясь на достижения конечного
результата, нормативную длительность и уровень качества лечения
(УКЛ).
В практику внедрена Методика оценки качества медицинской помощи
в медицинском учреждении (приложение 1) - это комплексный
показатель, включающий оценку выполнения набора диагностических
мероприятий, правильности и полноты формулировки диагноза,
адекватности использования медикаментозной терапии,
своевременности хирургического вмешательства, исхода и
длительности лечения в баллах от 0 до 1. Методика определения
оценки качества медицинской помощи утверждается совместным
приказом Департамента здравоохранения Администрации Приморского
края и Государственного учреждения "Территориальный фонд
обязательного медицинского страхования Приморского края".
3. ВЕДОМСТВЕННЫЙ КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Организация и порядок проведения ведомственного контроля
качества медицинской помощи устанавливаются Положением "О системе
ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях
здравоохранения Российской Федерации" (приложение 1 к приказу
Минздрава России и Федерального фонда обязательного медицинского
страхования от 24.10.96 N 363/77 "О совершенствовании контроля
качества медицинской помощи населению Российской Федерации") и
приказом Департамента здравоохранения Администрации Приморского
края от 01.12.99 N 1118 "Об утверждении положения о системе
экспертного контроля качества медицинсюэй помощи в ЛПУ Приморского
края".
Ведомственный контроль качества медицинской помощи,
осуществляемый должностными лицами системы здравоохранения,
является наиболее массовым видом контроля, приближенным к
исполнителям медицинских услуг.
В представляемых на оплату реестрах пролеченных больных
содержатся результаты ведомственного контроля качества медицинской
помощи по каждому случаю оказания медицинской помощи, результаты
которого в последующем влияют на оплату медицинских услуг
лечебному учреждению.
4. ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Целью осуществления вневедомственного контроля качества
медицинской помощи является обеспечение прав пациентов,
застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, на
получение медицинской помощи надлежащего качества в объеме и на
условиях, соответствующих территориальной программе обязательного
медицинского страхования на территории Приморского края, а также
обеспечение рационального использования средств обязательного
медицинского страхования.
Вневедомственный контроль качества медицинской помощи
проводится на основе результатов внутриведомственного контроля,
оценки ресурсных и кадровых возможностей и применяемых технологий.
Контроль качества медицинской помощи в системе обязательного
медицинского страхования населения Приморского края осуществляют:
- Государственное учреждение "Территориальный фонд
обязательного медицинского страхования Приморского края" (далее
Фонд) - штатные специалисты (эксперты-организаторы);
- филиалы Фонда - штатные специалисты (эксперты-организаторы);
- страховые медицинские организации - штатные специалисты
(эксперты-организаторы);
- независимые (внештатные) медицинские эксперты, включенные в
"Регистр внештатных врачей - экспертов", утверждаемый
Департаментом здравоохранения Администрации края и Государственным
учреждением "Территориальный фонд обязательного медицинского
страхования Приморского края".
Квалификационные требования к врачам-экспертам определяются
Положениями "Об эксперте страховой медицинской организации"
(приложение 2) и "О внештатном медицинском эксперте" (приложение
3), разработанных согласно приказа Минздрава России и Федерального
фонда обязательного медицинского страхования от 24.10.96 N 363/77
"О совершенствовании контроля качества медицинской помощи
населению Российской Федерации" с учетом изменений, внесенных
приказом Минздрава России и Федерального фонда обязательного
медицинского страхования от 21.01.97 N 20/13 "О внесении изменений
в приказ Минздрава России и Федерального фонда обязательного
медицинского страхования от 24.10.96 N 363/77", нормативными
документами Департамента здравоохранения Администрации Приморского
края и Государственного учреждения "Территориальный фонд
обязательного медицинского страхования Приморского края".
В случае отсутствия по некоторым медицинским специальностям
врачей высшей категории в индивидуальном порядке, по согласованию
с органом управления здравоохранением, могут привлекаться врачи
первой категории, работавшие или работающие заведующими
отделениями, главными штатными или внештатными специалистами.
Основными задачами субъектов вневедомственного контроля
качества медицинской помощи являются:
для Фонда (его филиалов):
- создать единый порядок проведения экспертизы качества
медицинской помощи на территории Приморского края;
- обеспечивать права граждан на получение медицинской помощи
надлежащего качества;
- контролировать включение страховыми медицинскими
организациями в договор с лечебно-профилактическими учреждениями
на предоставление медицинской помощи (медицинских услуг) по
обязательному медицинскому страхованию гарантии по защите прав
застрахованных и качества медицинской помощи;
- организовывать и проводить экспертизу качества медицинской
помощи, повторную экспертизу (метаэкспертизу) с привлечением
внештатных медицинских экспертов;
- проводить экспертизу качества медицинской помощи, оказанной
застрахованным по обязательному медицинскому страхованию,
постоянно проживающим на территории других субъектов Российской
Федерации;
- контролировать и координировать проведение экспертизы
качества медицинской помощи страховыми медицинскими организациями;
- принимать участие в обучении организаторов экспертизы и
внештатных медицинских экспертов;
- получать первичную медицинскую документацию и акты экспертной
оценки качества медицинской помощи для проведения экспертизы от
медицинских учреждений и страховых медицинских организаций;
- получать, обобщать и анализировать информацию о выполнении
страховыми медицинскими организациями своих обязательств в части
обеспечения защиты прав застрахованных и выполнения гарантий
качества медицинской помощи;
- разрешать спорные вопросы по защите прав застрахованных, а
также по экспертной оценке качества медицинской помощи;
- информировать органы управления здравоохранения о выявленных
в ходе проверок недостатков в деятельности лечебно-
профилактических учреждений;
- осуществлять методическое руководство деятельностью страховых
медицинских организаций и филиалов фонда по организации работы по
защите прав застрахованных и экспертизе качества медицинской
помощи;
- осуществлять работу с письмами, запросами и жалобами
застрахованных;
- вести учет всех предъявленных претензий по поводу оказания
медицинской помощи ненадлежащего качества;
- представлять Федеральному фонду обязательного медицинского
страхования в установленном им порядке результаты работы по
организации защиты прав застрахованных на территории Приморского
края;
- участвовать в разработке регламентирующих документов по
вопросам экспертизы качества медицинской помощи;
- участвовать в формировании "Регистра внештатных врачей-
экспертов";
- участвовать в разработке тарифов на медицинские услуги;
- ставить перед федеральными органами по надзору за страховой
деятельностью вопрос о досрочном отзыве лицензии страховой
медицинской организации на право заниматься страховой
деятельностью в системе обязательного медицинского страхования в
случаях несостоятельности страховой медицинской организации
обеспечить соблюдение гарантий качества медицинской помощи;
- проводить разъяснительную работу с медицинскими работниками и
населением по правам, обязанностям и ответственности в системе
обязательного медицинского страхования;
- принимать участие в научно-практических конференциях,
семинарах, совещаниях по защите прав застрахованных и вопросам
совершенствования вневедомственного контроля качества медицинской
помощи.
Для страховых медицинских организаций:
- заключать договора на выполнение медицинской экспертизы
качества медицинской помощи с компетентными организациями и
специалистами;
- знакомить медицинские учреждения с методикой оценки качества
медицинской помощи, включая обоснования применения экономических
санкций по выявленным дефектам;
- организовывать и проводить экспертизу качества медицинской
помощи в лечебно-профилактических учреждениях на основании
заключенных с ними договоров об оказании лечебно-профилактической
помощи (медицинских услуг) с привлечением внештатных медицинских
экспертов;
- осуществлять работу с письмами, запросами и жалобами
застрахованных;
- защищать интересы застрахованных граждан в части обеспечения
гарантий медицинской помощи в медицинских учреждениях;
- предъявлять претензии к лечебно-профилактическим учреждениям
по возмещению ущерба, причиненного застрахованным;
- разрешать споры и конфликты между застрахованными пациентами
и производителями медицинских услуг;
- вести учет всех предъявленных претензий по поводу оказания
медицинской помощи ненадлежащего качества;
- определять соответствие выставленных к оплате счетов за
оказанные медицинские услуги их истинному объему и качеству, а
также территориальной программе обязательного медицинского
страхования, с правом частично или полностью не возмещать затраты
по оказанию медицинских услуг;
- информировать органы управления здравоохранения и Фонд о
выявленных в ходе экспертной работы недостатков деятельности
медицинских учреждений;
- участвовать в разработке тарифов на медицинские услуги;
- предоставлять в Фонд в установленном порядке информацию о
своей деятельности по защите прав застрахованных и результатах
экспертного контроля;
- принимать участие в научно-практических конференциях,
семинарах, совещаниях по защите прав застрахованных и вопросам
совершенствования вневедомственного контроля качества медицинской
помощи.
В Фонде (его филиалах) финансирование экспертной деятельности
предусматривается в смете на содержание исполнительной дирекции.
Страховые медицинские организации оплачивают работу экспертов
из средств на ведение дела, перечисленных по договору с Фондом.
Оплата труда экспертов осуществляется по договору-подряду
согласно калькуляции затрат на проведение экспертизы, которая не
зависит от размеров недоплаты, предъявленных к медицинскому
учреждению.
5. ОРГАНИЗАЦИЯ И ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО
КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Страховщик организует свою экспертную деятельность в
соответствии с законодательством Российской Федерации,
ведомственными нормативными актами и настоящим Положением.
Проведение вневедомственного контроля качества медицинской
помощи осуществляют штатные специалисты (эксперты-организаторы)
страховых медицинских организаций и Фонда (его филиалов), а также
внештатные медицинские эксперты, входящие в "Регистр внештатных
врачей-экспертов", утверждаемый Департаментом здравоохранения
администрации Приморского края и Государственным учреждением
"Территориальный фонд обязательного медицинского страхования
Приморского края" в соответствии с требованиями приказа Минздрава
России и Федерального фонда обязательного медицинского страхования
от 24.10.96 N 363/77 "О совершенствовании контроля качества
медицинской помощи населению Российской Федерации".
В целях соблюдения конфиденциальности сведений, составляющих
согласно статье 61 Основ законодательства Российской Федерации об
охране здоровья граждан врачебную тайну, субъекты
вневедомственного контроля качества медицинской помощи
руководствуются приказом Федерального фонда обязательного
медицинского страхования от 25.03.98 N 30 "О соблюдении
конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну".
Штатным специалистам страховых медицинских организаций и Фонда
(его филиалов), а также внештатным медицинским экспертам,
пользующимся в силу своих служебных и профессиональных
обязанностей медицинской документацией, оформляется
соответствующий допуск к сведениям, составляющим врачебную тайну и
выдается вкладыш к служебному удостоверению или документу,
удостоверяющему личность (паспорт).
Вневедомственный контроль объемов и качества медицинской помощи
осуществляется в рамках договоров на оказание лечебно-
профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному
медицинскому страхованию. Вневедомственный контроль включает в
себя первичный экспертный контроль соответствия оказанной
медицинской помощи договорным обязательствам, территориальной
программе обязательного медицинского страхования и принятому на
территории Приморского края порядку оплаты медицинских услуг в
системе обязательного медицинского страхования, а также экспертизу
качества медицинской помощи.
Первичный экспертный контроль проводится по данным
предъявленных к оплате реестров пролеченных больных штатными
специалистами (экспертами-организаторами) страховщика с
использованием автоматизированной компьютерной системы.
Первичному контролю подвергаются все счета путем сплошной
выборки (100%) с целью:
- проверки правильности оформления реестров пролеченных
больных;
- идентификации принадлежности застрахованных пациентов к
данному плательщику;
- проверки правильности кодирования медицинских услуг и их
соответствия территориальной программе обязательного медицинского
страхования;
- проверки обоснованности применения в счетах тарифов и
правильности расчетов стоимости медицинских услуг;
- анализа медико-экономической и статистической информации.
Результат первичного контроля может быть поводом для
организации в медицинском учреждении целевой медицинской
экспертизы качества медицинской помощи.
По итогам первичного экспертного контроля в случае выявления
дефектов оплата реестров пролеченных больных может быть
приостановлена (реестры возвращены на доработку) или отклонена.
При установлении нарушений, указанных в разделе N 7 настоящего
Положения, на основании первичного экспертного заключения,
медицинскому учреждению могут быть частично или полностью не
возмещены затраты по оказанию медицинских услуг.
Экспертиза качества медицинской помощи проводится в медицинских
учреждениях внештатными медицинскими экспертами (клиницистами),
имеющими соответствующую квалификацию по проверяемому профилю
медицинской помощи.
Различают плановые (выборочные) и целевые (индивидуальные)
экспертизы качества медицинской помощи.
Плановой является экспертиза определенной совокупности случаев
медицинской помощи, отобранных статистическими способами.
Плановые экспертизы в лечебном учреждении проводятся не реже 1
раза в год и в соответствии с договором на предоставление
медицинской помощи (медицинских услуг) по обязательному
медицинскому страхованию.
Плановой экспертизе должно быть подвергнуто не менее 5% случаев
оказания стационарной медицинской помощи и не менее 0,5% случаев
оказания амбулаторно-поликлинической помощи в каждом медицинском
учреждении за отчетный период.
Целевой является экспертиза отдельно взятого случая медицинской
помощи, проводимая по определенному поводу.
Поводами для целевой экспертизы являются:
- необходимость подтверждения надлежащего объема и качества
медицинской помощи в случае сомнений, возникающих при первичном
экспертном контроле;
- случаи летальных исходов трудоспособного возраста;
- случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;
- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного
возраста;
- случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же
заболевания в течение года;
- перевод больного из одного отделения в другое, из одного
стационара в другой;
- случаи заболеваний со сроками лечения, имеющими значительные
отклонения от средних;
- случаи с расхождением заключительного клинического и
патологоанатомического диагнозов 2 - 3 категории;
- случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов, их родственников
или их законных представителей в связи с неудовлетворенностью
качеством оказываемой или оказанной медицинской помощи;
При отборе случаев на экспертизу рекомендуется учитывать
преемственность в работе различных этапов медицинской помощи, т.е.
при получении в стационаре данных о факте поздней госпитализации,
расхождении клинического и поликлинического диагнозов, экстренной
госпитализации больного с обострением хронического заболевания,
необходимо изучить документацию, отражающую помощь пациенту на
всех этапах, с целью выявления дефектов медицинской помощи.
Эксперт-организатор не позднее 3-х дней от срока проведения
экспертизы качества медицинской помощи уведомляет медицинское
учреждение о планируемой экспертной проверке. В крупных
многопрофильных медицинских учреждениях, работающих с несколькими
страховыми организациями, графики проведения экспертизы должны
быть согласованы с администрацией медицинского учреждения и
скоординированы между заинтересованными страховыми организациями
для исключения параллельных проверок, дублирования, затягивания
экспертизы во времени и других действий, способных повлиять на
организацию работы медицинского учреждения.
По требованию медицинского учреждения, эксперт-организатор
обязан предъявить предписание на проведение экспертизы,
удостоверение эксперта-организатора и вкладыш к служебному
удостоверению о праве на доступ к сведениям, составляющим
врачебную тайну.
Длительность плановой или целевой экспертизы не должна
превышать 10 дней.
Администрация медицинского учреждения в соответствии с
договором обязана предоставить эксперту-организатору и внештатному
медицинскому эксперту условия для работы (рабочее место), всю
необходимую документацию, включая оперативные медицинские
документы (история болезни, амбулаторная карта и т.д.). По
договоренности с руководством медицинского учреждения, организатор
экспертизы может использовать медицинскую документацию для
углубленного анализа:
- амбулаторные карты на срок не более 5 дней;
- истории болезни на срок не более 10 дней;
- истории болезни медицинских учреждений удаленных районов на
срок не более 21 дня.
Изъятие документации оформляется актом, где указывается номер
медицинского документа, Ф.И.О больного, срок изъятия. Акт
подписывается представителями страховщика и медицинского
учреждения.
Медицинский эксперт имеет право по согласованию с
администрацией проводить обход подразделений медицинского
учреждения с целью врачебного осмотра пациентов и контроля условий
оказания медицинской помощи.
Медицинский эксперт не имеет права проводить вневедомственную
экспертизу случая медицинской помощи, если принимал участие в
обследовании, консультации или лечения данного пациента.
Медицинский эксперт не принимает непосредственного решения по
представлению недоплаты к проверяемому медицинскому учреждению за
выявленные дефекты.
Медицинский эксперт в своем заключении лишь констатирует
характер дефекта, а решение о представлении недоплаты за
медицинские услуги и расчет ее суммы находятся в компетенции
страховщика.
Эксперты страховой медицинской организации имеют право проверки
случаев оказания медицинской помощи пациентам, имеющим полис
обязательного медицинского страхования, выданный данной страховой
медицинской организацией.
Эксперты Фонда имеют право проверки любого случая оказания
медицинской помощи в соответствии с территориальной программой
обязательного медицинского страхования.
Экспертиза качества медицинской помощи проводиться как по
отдельному случаю, так и по совокупности (массиву) случаев
оказания медицинской помощи.
Экспертизу качества медицинской помощи, оказанной
застрахованным по обязательному медицинскому страхованию,
постоянно проживающим на территории других субъектов Российской
Федерации, осуществляет Фонд (его филиалы) в соответствии с
приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования
от 23.08.00 N 70 "О порядке финансовых расчетов между
территориальными фондами обязательного медицинского страхования за
медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного
медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную
гражданам Российской Федерации за пределами территории
страхования".
По результатам экспертизы медицинский эксперт заполняет "Карту
экспертной оценки качества лечения больного" (приложения 4, 5) на
каждый выявленный случай нарушения и представляет "Акт экспертного
контроля качества медицинской помощи" (приложение 6).
На основании всех актов экспертного контроля страховщик
оформляет заключительный "Акт экспертного контроля качества
медицинской помощи" (приложение 7) в 2-х экземплярах и знакомит
руководство медицинского учреждения с результатами экспертного
контроля. Акт подписывается представителем страховщика и
администрацией медицинского учреждения. Один экземпляр акта
остается в медицинском учреждении, второй передается в страховую
медицинскую организацию.
На основании "Акта экспертного контроля качества медицинской
помощи" в случае нарушения обязательств в отношении объемов,
качества и условий оказания медицинской помощи выставляется
недоплата в соответствии с "Перечнем нарушений условий договора и
размеров уменьшения оплаты медицинских услуг".
При отсутствии ответа по "Акту экспертного контроля качества
медицинской помощи" в течение 10 дней от входящей даты, страховая
медицинская организация принимает самостоятельное решение о
применении санкций к лечебному учреждению в соответствии с
настоящим Положением и порядком оплаты медицинских услуг.
В случае несогласия с результатами экспертной оценки
руководство медицинского учреждения может выступать инициатором
повторной экспертизы. При этом руководство медицинского учреждения
обязано предоставить обоснование своего несогласия и перечень
вопросов по данному случаю экспертизы.
Страховая медицинская организация может назначить повторную
экспертизу с привлечением медицинского эксперта, не принимавшим
участие в первой экспертной оценке, либо предоставить
мотивированное обоснование отказа в проведении экспертизы.
По истечении каждого полугодия органами управления
здравоохранения и Фондом совместно со страховщиком и медицинскими
учреждениями проводится анализ причин, вызвавших снижение качества
медицинской помощи, и разрабатывается план совместных мероприятий
по устранению причин оказания медицинской помощи ненадлежащего
качества по каждому медицинскому учреждению. Финансирование плана
совместных мероприятий осуществляется за счет средств бюджета
здравоохранения и обязательного медицинского страхования в
соответствии с "Методическими рекомендациями по установлению
территориальными фондами обязательного медицинского страхования
нормативов финансовых резервов и расходов на ведение дела для
страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное
медицинское страхование", утвержденными приказом Федерального
фонда обязательного медицинского страхования от 17.03.99 N 20.
5.1. Контроль Фонда за экспертной деятельностью страховых
медицинских организаций
Фонд осуществляет контроль за экспертной деятельностью
страховых медицинских организаций путем проведения мета- и
реэкспертизы (повторной) качества медицинской помощи.
Задачами мета- и реэкспертизы являются:
- анализ экспертной деятельности страховой медицинской
организации;
- анализ деятельности отдельных экспертов страховой медицинской
организации.
Поводом для проведения мета- и реэкспертизы служат результаты
анализа отчетов страховых медицинских организаций по экспертной
деятельности, обращение лечебных учреждений в Фонд при несогласии
с результатами вневедомственной экспертизы.
Фонд имеет право провести мета- и реэкспертизу за любой
отчетный период, но не более чем за один год.
Документами для повторной экспертизы служат акты экспертного
контроля качества медицинской помощи и первичные медицинские
документы (история болезни, амбулаторная карта и т.д).
Назначение мета- и реэкспертизы оформляется приказом Фонда.
Страховая медицинская организация уведомляется о проведении
повторной экспертизы не менее, чем за 3 дня до начала работы. На
основании приказа, специалисты Фонда формируют запрос в страховую
медицинскую организацию о предоставлении актов экспертного
контроля качества медицинской помощи. Страховая медицинская
организация обязана предоставить акты экспертного контроля
качества медицинской помощи в установленные сроки.
Специалисты Фонда анализируют полученную информацию, проверяют
достоверность сведений о пролеченных пациентах, запрашивают
необходимую медицинскую документацию из лечебных учреждений.
Формируется запрос в лечебное учреждение о предоставлении
необходимой медицинской документации.
Доля повторной экспертизы первичной медицинской документации
составляет не менее 20% от количества представленных для
экспертного контроля историй болезни, амбулаторных карт.
Для проведения повторной экспертизы Фонд привлекает внештатных
медицинских экспертов своего региона, либо других территорий.
Установленный срок проведения повторной экспертизы составляет
10 дней.
Результаты работы могут быть обсуждены с представителями
страховой медицинской организации с приглашением внештатных
медицинских экспертов, проводящих мета- или реэкспертизу, или
анонимно через представителей Фонда.
Результаты проверки оформляются актами экспертного контроля
качества медицинской помощи. Один экземпляр акта остается в
территориальном фонде, второй передается в страховую медицинскую
организацию.
В случае возникновения разногласий между Фондом и страховой
медицинской организацией по результатам экспертного контроля
материалы передаются для рассмотрения в третейский суд.
Ежемесячно страховые медицинские организации представляют отчет
в Фонд о проделанной работе по защите прав застрахованных и
проведенных экспертизах качества медицинской помощи.
Роль учетно-отчетного документа выполняет "Реестр актов
экспертного контроля" (приложение 8) заполняемого на основании
актов проведенных экспертиз в медицинских учреждений.
6. ПОРЯДОК ЧАСТИЧНОЙ ИЛИ ПОЛНОЙ НЕОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
Согласно ст. 27 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в
РФ" медицинские учреждения несут ответственность за объем и
качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании
медицинской помощи застрахованным в соответствии с условиями
договора на оказание медицинских услуг.
При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении
объемов, качества и условий оказания медицинской помощи страховщик
вправе частично или полностью не возмещать затраты медицинского
учреждения по оказанию медицинских услуг.
Договором сторон должен быть предусмотрен порядок частичной или
полной неоплаты медицинских услуг путем уменьшения на
соответствующую сумму последующего платежа медицинскому
учреждению. Оформляется уведомление о недоплате в соответствии с
актами экспертного контроля качества медицинской помощи. В нем,
помимо итоговой суммы уменьшения оплаты медицинских услуг, должны
быть указаны по каждому случаю оказания медицинской помощи,
включенному в данное уведомление, основания и суммы уменьшения
оплаты медицинских услуг по результатам:
- ведомственного контроля;
- первичного экспертного контроля предъявленных к оплате
сводных счетов (реестров);
- плановой или целевой экспертизы качества медицинской помощи,
подтвержденной "Актом экспертной оценки качества медицинской
помощи".
Частичная или полная неоплата страховщиком медицинских услуг не
освобождает медицинские учреждения от возмещения гражданину,
застрахованному по обязательному медицинскому страхованию,
причиненного материального или морального вреда в установленном
действующем законодательством порядке.
Результаты экспертиз, проводимых Фондом в лечебных учреждениях,
оформляются в установленном порядке и передаются в страховые
медицинские организации для частичной или полной неоплаты
медицинских услуг.
7. ПЕРЕЧЕНЬ НАРУШЕНИЙ УСЛОВИЙ ДОГОВОРА
И РАЗМЕРЫ УМЕНЬШЕНИЯ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
-------T-------------------------------------------------T---------------------------¬
¦ N ¦ Перечень дефектов, нарушений ¦ Размер недоплаты ¦
¦ п/п ¦ ¦ ¦
+------+-------------------------------------------------+---------------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+------+-------------------------------------------------+---------------------------+
¦1. ¦Ограничение доступности медицинских услуг для ¦ ¦
¦ ¦пациентов: ¦ ¦
+------+-------------------------------------------------+---------------------------+
¦1.1. ¦Взимание платы с застрахованного или ¦Возврат необоснованно ¦
¦ ¦страхователя за медицинские услуги, ¦полученных средств ¦
¦ ¦предусмотренные программой ОМС, в том числе ¦плательщику или ¦
¦ ¦приобретение за их счет при стационарном лечении ¦страхователю в размере ¦
¦ ¦медикаментов, включенных в базовый Перечень ¦необоснованно полученной ¦
¦ ¦лекарственных препаратов, оплачиваемых за счет ¦медицинским учреждением ¦
¦ ¦ОМС в пределах тарифа ¦суммы по данному случаю и ¦
¦ ¦ ¦2МРОТ ¦
+------+-------------------------------------------------+---------------------------+
¦1.2. ¦Необоснованный отказ медицинского учреждения в ¦5МРОТ ¦
¦ ¦предоставлении гражданину бесплатных медицинских ¦ ¦
¦ ¦услуг, предусмотренных программой ОМС и ¦ ¦
¦ ¦лицензией учреждения ¦ ¦
+------+-------------------------------------------------+---------------------------+
¦2. ¦Нарушение условий и порядка предоставления ¦5МРОТ ¦
¦ ¦населению Приморского края бесплатной ¦ ¦
¦ ¦медицинской и лекарственной помощи, утвержденных ¦ ¦
¦ ¦действующим постановлением Губернатора Программы ¦ ¦
¦ ¦государственных гарантий по обеспечению ¦ ¦
¦ ¦населения Приморского края бесплатной ¦ ¦
¦ ¦медицинской помощью ¦ ¦
+------+-------------------------------------------------+---------------------------+
¦3. ¦Ненадлежащее оказание медицинской помощи: ¦ ¦
+------+-------------------------------------------------+---------------------------+
¦3.1. ¦Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее ¦50% стоимости медицинских ¦
¦ ¦выполнение необходимых диагностических и (или) ¦услуг ¦
¦ ¦лечебных мероприятий, преждевременное ¦ ¦
¦ ¦прекращение проведения которых на этапе оказания ¦ ¦
¦ ¦медицинской помощи (кроме документально ¦ ¦
¦ ¦оформленных случаев прекращения пребывания в ЛПУ ¦ ¦
¦ ¦по инициативе пациентов или их родственников; ¦ ¦
¦ ¦нарушения больничного режима), неблагоприятно ¦ ¦
¦ ¦повлиявшее на состояние пациента, течение ¦ ¦
¦ ¦заболевания, сроки и стоимость лечения. ¦ ¦
+------+-------------------------------------------------+---------------------------+
¦3.2. ¦То же, приведшее к инвалидизации пациента, ¦100% стоимости медицинских ¦
¦ ¦летальному исходу ¦услуг ¦
+------+-------------------------------------------------+---------------------------+
¦3.3. ¦Действие медицинского персонала, обусловившее ¦100% стоимости медицинских ¦
¦ ¦развитие нового патологического состояния у ¦услуг ¦
¦ ¦пациента (развитие ятрогенной патологии) ¦ ¦
+------+-------------------------------------------------+---------------------------+
¦3.4. ¦Отказ или несвоевременное направление пациента ¦2МРОТ ¦
¦ ¦из поликлиники на госпитализацию в стационар, ¦ ¦
¦ ¦приведшее к ухудшению состояния больного или ¦ ¦
¦ ¦удлинению сроков (удорожанию) лечения. ¦ ¦
+------+-------------------------------------------------+---------------------------+
¦3.5. ¦Завышенная оценка уровня качества лечения в ЛПУ ¦1МРОТ ¦
¦ ¦более чем на 25% ¦ ¦
+------+-------------------------------------------------+---------------------------+
¦4. ¦Нанесение экономического ущерба страховщику: ¦ ¦
+------+-------------------------------------------------+---------------------------+
¦ ¦Завышение сумм счетов на оплату медицинских ¦ ¦
¦ ¦услуг: ¦ ¦
+------+-------------------------------------------------+---------------------------+
¦4.1. ¦- выставление счетов за не оказанные медицинские ¦100% стоимости медицинских ¦
¦ ¦услуги ¦услуг, необоснованно ¦
¦ ¦ ¦предъявленных к оплате ¦
+------+-------------------------------------------------+---------------------------+
¦4.1.1.¦выставление счета за медицинскую услугу, которая ¦100% стоимости медицинских ¦
¦ ¦выполнялась повторно в связи с ненадлежащим ¦услуг, необоснованно ¦
¦ ¦выполнением первичной услуги. ¦предъявленных к оплате ¦
+------+-------------------------------------------------+---------------------------+
¦4.1.2.¦- повторное включение в сводные счета одной и ¦100% стоимости медицинских ¦
¦ ¦той же медицинской услуги. ¦услуг, необоснованно ¦
¦ ¦ ¦предъявленных к оплате ¦
+------+-------------------------------------------------+---------------------------+
¦4.1.3.¦- включение в счета медицинских услуг, не ¦100% стоимости медицинских ¦
¦ ¦входящих в территориальную программу ОМС. ¦услуг, необоснованно ¦
¦ ¦ ¦предъявленных к оплате ¦
+------+-------------------------------------------------+---------------------------+
¦4.1.4.¦выставление счета за оказанные пациенту услуги ¦100% стоимости медицинских ¦
¦ ¦одновременно более чем одному страховщику ¦услуг, необоснованно ¦
¦ ¦ ¦предъявленных к оплате ¦
+------+-------------------------------------------------+---------------------------+
¦4.1.5.¦- применение завышенного тарифа, не ¦100% стоимости медицинских ¦
¦ ¦соответствующего категории медицинского ¦услуг, необоснованно ¦
¦ ¦учреждения, профилю или виду медицинских услуг ¦предъявленных к оплате ¦
+------+-------------------------------------------------+---------------------------+
¦4.1.6.¦- необоснованное отнесение медицинской услуги к ¦100% стоимости медицинских ¦
¦ ¦более дорогостоящей технологии ¦услуг, необоснованно ¦
¦ ¦ ¦предъявленных к оплате ¦
+------+-------------------------------------------------+---------------------------+
¦4.1.7.¦- неоправданная с клинической точки зрения (при ¦100% стоимости медицинских ¦
¦ ¦уже достигнутом результате лечения) задержка ¦услуг, предъявленных к ¦
¦ ¦пациента в стационаре ¦оплате за дни ¦
¦ ¦ ¦необоснованной задержки ¦
+------+-------------------------------------------------+---------------------------+
¦4.1.8.¦- необоснованная госпитализация пациента, ¦100% стоимости медицинских ¦
¦ ¦медицинская помощь которому могла быть оказана в ¦услуг, необоснованно ¦
¦ ¦полном объеме в амбулаторно-поликлинических ¦предъявленных к оплате ¦
¦ ¦условиях ¦ ¦
+------+-------------------------------------------------+---------------------------+
¦5. ¦Организационные нарушения, затрудняющие ¦ ¦
¦ ¦проведение экспертизы: ¦ ¦
+------+-------------------------------------------------+---------------------------+
¦5.1. ¦Отказ администрации медицинского учреждения в ¦10 МРОТ и передача ¦
¦ ¦проведении предусмотренной договором экспертизы ¦информации в вышестоящую ¦
¦ ¦качества медицинской помощи, а также в ¦организацию (по ¦
¦ ¦предоставлении финансовой и иной документации ¦принадлежности) для ¦
¦ ¦ ¦принятия управленческого ¦
¦ ¦ ¦решения ¦
+------+-------------------------------------------------+---------------------------+
¦5.2. ¦Нарушения оформления медицинской документации, ¦5% стоимости медицинских ¦
¦ ¦препятствующие проведению экспертизы объема и ¦услуг, подлежащих ¦
¦ ¦качества медицинской помощи ¦экспертизе ¦
+------+-------------------------------------------------+---------------------------+
¦5.3. ¦Отсутствие без уважительных причин медицинской ¦100% стоимости медицинских ¦
¦ ¦документации, подтверждающей факт оказания ¦услуг, по экспертным ¦
¦ ¦медицинских услуг ¦случаям, по которым ¦
¦ ¦ ¦отсутствует медицинская ¦
¦ ¦ ¦документация ¦
L------+-------------------------------------------------+----------------------------
Примечание. Пункты 3.1; 3.2; 3.3; 3.4; 4.1.7; 4.1.8 оцениваются
внештатными медицинскими экспертами.
8. ПОРЯДОК РАСЧЕТА СУММ НЕДОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИМ УЧРЕЖДЕНИЯМ
Расчет сумм недоплаты медицинским учреждениям производится на
основании действующего "Положения о порядке оплаты медицинских
услуг в системе обязательного медицинского страхования Приморского
края", утвержденного решением Согласительной комиссии по
утверждению тарифов на медицинские услуги в системе обязательного
медицинского страхования Приморского края.
9. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СРЕДСТВ, ОСТАВШИХСЯ У СТРАХОВЩИКА
В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧАСТИЧНОЙ ИЛИ ПОЛНОЙ НЕОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
При выявлении нарушений, зафиксированных в акте экспертного
контроля, страховщик уменьшает денежные средства на оплату
медицинских услуг на сумму, согласованную в акте.
Средства, оставшиеся у страховщика в результате частичной или
полной неоплаты медицинских услуг, используются в соответствии с
"Методическими рекомендациями по установлению территориальными
фондами обязательного медицинского страхования нормативов
финансовых резервов и расходов на ведение дела для страховых
медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское
страхование", утвержденные приказом Федерального фонда
обязательного медицинского страхования от 17.03.99 N 20.
Страховщиком сумма средств обязательного медицинского
страхования, недоплаченная медицинским учреждениям по результатам
экспертиз качества медицинской помощи, распределяется следующим
образом:
- 70% суммы средств обязательного медицинского страхования,
недоплаченной лечебным учреждениям страховщиком по результатам
экспертиз качества медицинской помощи направляется либо на оплату
медицинской помощи, либо на формирование фонда предупредительных
мероприятий. Конкретные направления использования фонда
предупредительных мероприятий и порядок их финансирования
устанавливается Фондом.
К таким мероприятиям относятся: профилактические мероприятия по
снижению заболеваемости населения по видам медицинской помощи,
входящим в территориальную программу ОМС; участие в инвестиционных
проектах по внедрению новых современных медицинских технологий в
лечебно-профилактических учреждениях, в том числе финансирование
приобретения и ввода в действие современной медицинской техники;
приобретение запасных частей и расходных материалов для
медицинского оборудования; проведение мероприятий по ранней
диагностике заболеваний; развитие первичной медицинской помощи;
повышение квалификации медицинских работников, в том числе по
эксплуатации современной техники.
При этом, не разрешается использовать эти средства на оплату
труда персонала медицинских учреждений.
- 20 % используется на оплату расходов по ведению дела
страховой медицинской организации в первую очередь на организацию
и проведение экспертизы качества медицинской помощи;
- 10% направляется в резерв оплаты медицинских услуг.
Для осуществления контроля за целевым использованием средств,
полученных на устранение причин некачественного оказания
медицинской помощи, лечебные учреждения должны предоставить
следующие первичные документы: счет-фактуру, платежное поручение,
договоры, справку о постановке оборудования на баланс и т.д.
10. ОБЖАЛОВАНИЕ МЕДИЦИНСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ЧАСТИЧНОЙ ИЛИ ПОЛНОЙ
НЕОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ СТРАХОВЩИКОМ И РАЗРЕШЕНИЕ СПОРОВ
Разрешение споров, связанных с решением одной из сторон
произвести недоплату, осуществляется с участием посредника
(органов управления здравоохранения, Фонда или в третейском суде.
В том случае, если сторона, к которой применяются финансовые
санкции, в течение 10 дней не обратилась к другой стороне с
предложением решить спор с участием посредника или в третейском
суде, она обязана оплатить финансовые санкции.
При формировании состава третейского суда каждая сторона
избирает одного третейского судью, а два избранных третейских
судьи избирают третьего третейского судью.
Если одна из сторон не избирает третейского судью или два
избранных третейских судьи, после их избрания, не избирают
третьего третейского судью в течение 15 дней, то рассмотрение
спора в третейском суде прекращается и данный спор может быть
передан на разрешение компетентного суда.
Каждой стороне должны быть представлены равные возможности для
изложения своей позиции и защиты своих прав и интересов.
После исследования обстоятельств дела третейский суд
большинством голосов третейских судей принимает решение.
Решение объявляется на заседании третейского суда.
Решение третейского суда считается принятым в день, когда оно
подписано третейскими судьями, входящими в состав третейского
суда.
При недостижении соглашения с участием посредника или в
третейском суде, споры разрешаются в судебном порядке в
соответствии с действующим законодательством.
Приложение 1
МЕТОДИКА
ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В МЕДИЦИНСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ
Качество медицинской помощи оценивается ориентируясь на
достижение конечного результата, нормативную длительность и
уровень качества лечения (УКЛ).
Уровень качества лечения (УКЛ) определяется по формуле:
ОНМД + ОК
УКЛ = -----------, где
2
УКЛ - уровень качества лечения;
ОНМД - оценка выполнения набора диагностических мероприятий,
лечебно-оздоровительных, реабилитационно-профилактических
мероприятий и правильность постановки диагноза;
OK - оценка качества лечения: состояние здоровья пациента по
окончании лечения, реабилитации и диспансеризации.
ОНМД = ОДМ + ОД + ОЛМ, где
ОДМ - оценка выполнения набора диагностических мероприятий;
ОД- оценка диагноза;
ОЛМ - оценка выполнения набора лечебно-оздоровительных,
реабилитационно-профилактических и других мероприятий.
Интегральная оценка уровня качества лечения проводится с учетом
значимости составляющих его компонентов с акцентом на конечный
результат деятельности - состояние здоровья пациента по окончании
лечения, реабилитации и диспансеризации.
В соответствии с вышеизложенным, вводятся следующие весовые
индексы: для ОНДМ - 1,0, в том числе ОДМ - 0,5; ОД - 0,2; ОЛМ -
0,3; для OK - 1,0.
Таким образом, формула для определения УКЛ примет следующий
вид:
0,5 х ОДМ + 0,2 х ОД + 0,3 х ОЛМ + ОК(1)
УКЛ = ------------------------------------------
2
Для врачей-специалистов хирургического профиля весовой индекс
для ОДМ равен 0,3, а для ОЛМ - 0,5.
Оценка значимости выполнения диагностических, лечебно-
оздоровительных, профилактических и др. мероприятий проводится
экспертным путем и с использованием оценочных шкал.
Шкала оценки набора диагностических мероприятий - ОД
- диагностическое исследование не проводилось - 0
- выполнены отдельные малоинформативные
обследования - 0,25
- обследование проведено наполовину - 0,5
- обследование проведено почти полностью,
имеются некоторые упущения - 0,75
- обследование проведено полностью - 1,0
Шкала оценки диагноза - ОД
- несоответствие поставленного диагноза
клинико-диагностическим данным - 0
- отсутствие развернутого клинического
диагноза с отражением стадии, фазы, локализации,
нарушения функции, наличие осложнений - 0,5
- поставлен развернутый клинический диагноз
по основному и сопутствующему заболеваниям - 1,0
Шкала оценки набора лечебно-оздоровительных мероприятий - ОЛМ
- лечебно-оздоровительные мероприятия практически
не проводились - 0
- выполнены отдельные малоэффективные процедуры,
манипуляции, мероприятия - 0,25
- лечебные мероприятия выполнены наполовину - 0,5
- лечебные мероприятия выполнены почти полностью,
имеются некоторые упущения - 0,75
- набор лечебных мероприятий выполнен полностью - 1,0
Шкала оценки качества лечения: состояние здоровья пациента по
окончании лечения - ОК
- больной не пролечен - 0
- больной выписан преждевременно - 0,5
- остаются некоторые симптомы острого или
неполная компенсация хронического заболевания - 0,75
- достигнуто выздоровление от острого или
компенсировано хроническое заболевание - 1,0
Экспертная оценка качества выполненных лечебно-диагностических
мероприятий проводится по каждому больному перед его выпиской,
исключая случаи лечения инкурабельных больных (IV стадия
заболевания и др.), случаи с летальным исходом.
Пример.
При определении уровня качества лечения эксперты установили,
что набор диагностических мероприятий выполнен на 0,75,
правильность постановки диагноза соответствует 0,5, набор лечебных
мероприятий реализован на 0,75, оценка качества лечения составила
0,75.
Требуется определить интеграционный показатель УКЛ
0,5 х 0,75 + 0,2 х 0,5 + 0,3 х 0,75 + 1,0 х 0,75
УКЛ = ------------------------------------------------- = 0,72
2
Приложение 2
ПОЛОЖЕНИЕ
ОБ ЭКСПЕРТЕ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Экспертом страховой медицинской организации может быть
специалист с высшим медицинским образованием, имеющий стаж работы
по врачебной специальности не менее 5 лет, специализацию по
организации здравоохранения и социальной гигиене, прошедший
специальную подготовку по экспертизе.
Эксперт является штатным сотрудником страховой медицинской
организации и подчиняется ее руководителю.
Эксперт в своей работе руководствуется действующими
законодательными актами Российской Федерации, в том числе
Постановлениями и Решениями Правительства Российской Федерации,
нормативными актами законодательной и исполнительной власти
Приморского края, нормативными актами и методическими
рекомендациями Федерального фонда обязательного медицинского
страхования, совместным приказом Минздрава России и Федерального
фонда обязательного медицинского страхования "О совершенствовании
контроля качества медицинской помощи населению Российской
Федерации" от 24.10.1996 N 363/77 и приказом Федерального фонда
обязательного медицинского страхования "Об организации
вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования" от 26.01.1997 N 9,
территориальным положением по экспертному контролю качества
медицинской помощи в системе обязательного медицинского
страхования Приморского края и настоящим Положением.
Назначение и увольнение эксперта производится в установленном
порядке.
Эксперт для подтверждения своих полномочий имеет документ,
подтверждающий его отношения к страховой медицинской организации.
Действия эксперта не должны противоречить профессиональной
этике и медицинской деонтологии.
Основными задачами эксперта страховой медицинской организации
являются:
- Проверка счетов-реестров за оказанные лечебно-
профилактическими учреждениями медицинские услуги на соответствие
их территориальной программе ОМС и предварительная выборка случаев
для последующего проведения экспертизы качества медицинской
помощи;
- Организация и проведение экспертизы качества медицинской
помощи в лечебно-профилактических учреждениях с привлечением
внештатных врачей-экспертов;
- Подведение итогов экспертизы качества медицинской помощи и
выработка согласованных с внештатными врачами-экспертами выводов и
рекомендаций как по каждому экспертному случаю, так и по массиву
случаев;
- Представление руководству страховой медицинской организации
результатов экспертного контроля качества медицинской помощи и
предложений по финансовым санкциям, налагаемым на лечебно-
профилактическое учреждение за выявленные нарушения;
- Защита интересов застрахованных граждан в части обеспечения
гарантированной медицинской помощи в медицинских учреждениях.
2. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ЭКСПЕРТА
В соответствии с задачами и порядком проведения
вневедомственного контроля качества медицинской помощи на
территории Приморского края основными направлениями работы
эксперта страховой медицинской организации являются:
2.1. Регистрация, рассмотрение жалоб и анализ жалоб,
поступающих от пациентов, предприятий и организаций на недостатки
в оказании медицинской помощи.
2.2. Выявление дефектов в процессе оказания медицинской помощи
застрахованным, в том числе:
- неблагоприятные исходы заболеваний, связанные с недостатками
в проведении медицинских мероприятий;
- жалобы пациентов или страхователей на низкое качество и
культуру оказания медицинской помощи;
- несоответствие предъявленных счетов на оплату медицинских
услуг территориальным медико-экономическим стандартам или
включение в счет медицинских услуг, не входящих в территориальную
программу ОМС;
- наличие многочисленных дефектов в оказании медицинской помощи
застрахованным отдельными специалистами, подразделениями,
учреждениями.
2.3. Обоснование необходимости экспертной оценки в соответствии
с выявленными дефектами, четкая формулировка целей и задач
предстоящей экспертизы и согласование ее с руководством
медицинского учреждения.
2.4. Подготовка медицинской, методической и статистической
документации, необходимой внештатным врачам-экспертам для
проведения экспертизы качества медицинской помощи.
2.5. Оценка и анализ результатов вневедомственной экспертизы
качества медицинской помощи.
2.6. Оценка результатов ведомственной экспертизы качества
медицинской помощи.
2.7. Ознакомление руководства медицинского учреждения с
результатами экспертизы.
3. ПРАВА, ОБЯЗАННОСТИ И ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЭКСПЕРТА
3.1. Эксперт имеет право:
- обосновывать необходимость проведения экспертизы качества
медицинской помощи;
- требовать в установленном порядке проведения ведомственной
экспертизы качества медицинской помощи по фактам выявленных
дефектов в оказании помощи застрахованным;
- рассматривать и оценивать результаты экспертизы качества
медицинской помощи, принимать участие в подготовке общего
заключения по результатам экспертизы;
- вносить предложения компетентным органам по совершенствованию
организации и повышению качества медицинской помощи;
- пользоваться необходимой медицинской документацией во время
проведения экспертизы качества медицинской помощи;
- регулярно повышать свой профессиональный уровень.
3.2. Эксперт обязан:
- организовывать проведение экспертизы качества медицинской
помощи и осуществлять контроль экспертной работы, проводимой
внештатными экспертами на соответствие технологии экспертизы,
утвержденной на территории, доводить ее результаты до руководства
медицинских учреждений;
- представлять используемую методику экспертной оценки качества
медицинской помощи врачам медицинских учреждений, разъяснять
порядок ее применения;
- проводить отбор случаев оказания медицинской помощи,
подлежащих экспертизе, в соответствии с требованиями,
утвержденными территориальным положением о контроле качества
медицинской помощи в системе ОМС Приморского края;
- согласовывать сроки и порядок проведения экспертизы с
администрацией медицинского учреждения;
- оценивать результаты медицинской экспертизы и принимать
участие в подготовке общего заключения по результатам экспертизы;
- представлять для получения согласительной подписи со стороны
администрации медицинского учреждения "Акт экспертного контроля
качества медицинской помощи" по результатам экспертного контроля;
- вести учет всех предъявляемых претензий, финансовых и иных
санкций по результатам анализа и экспертного контроля;
- представлять обобщенную информацию о выявленных нарушениях в
оказании медицинской помощи в Департамент здравоохранения
Администрации Приморского края и ГУ ТФОМС ПК;
- не допускать разглашения сведений, составляющих врачебную
тайну и ставших ему известными при проведении экспертизы качества
медицинской помощи, а также результатов экспертизы, кроме
установленных законом случаев.
3.3. Эксперт в установленном порядке несет ответственность за
организацию медицинской экспертизы, а также превышение своих
полномочий, предоставленных ему законодательными и нормативными
актами.
Приложение 3
ПОЛОЖЕНИЕ
О ВНЕШТАТНОМ МЕДИЦИНСКОМ ЭКСПЕРТЕ
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Внештатным медицинским экспертом (далее - врачом-экспертом)
может быть специалист с высшим медицинским образованием,
получивший подготовку по врачебной специальности и имеющий стаж
работы по ней не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию
или ученую степень. В случае отсутствия на территории по некоторым
медицинским специальностям врачей высшей категории в
индивидуальном порядке по согласованию с органом управления
здравоохранения могут привлекаться врачи, имеющие первую
квалификационную категорию, работавшие или работающие заведующими
отделениями, главными штатными или внештатными специалистами.
Врач-эксперт проводит работу по экспертизе качества медицинской
помощи на основании трудового договора, заключенного на срок не
более 12 месяцев с организациями и учреждениями, имеющими право на
осуществление экспертной деятельности в системе обязательного
медицинского страхования.
Врач-эксперт в своей работе руководствуется действующими
законодательными актами Российской Федерации, иными нормативно-
правовыми документами, регулирующими правоотношения в системе
экспертизы качества медицинской помощи, территориальным положением
по экспертному контролю качества медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования Приморского края и
настоящим Положением.
Оплата труда врачей-экспертов в ГУ ТФОМС ПК предусматривается в
смете на содержание исполнительной дирекции, где учтены расходы на
работу экспертов; в страховых медицинских организациях - из
средств на ведение дела, перечисляемые по договору фондом. Отплата
труда врачей-экспертов осуществляется по договору подряду согласно
калькуляции затрат на проведение экспертизы.
Действия врача-эксперта не должны противоречить
профессиональной этике и медицинской деонтологии.
Врач-эксперт для подтверждения своих полномочий должен иметь
предписание на проведение экспертизы, выданное ГУ ТФОМС ПК или
страховой медицинской организацией.
Основной задачей врача-эксперта является оценка правильности
выбора медицинской технологии, сроков и качества медицинской
помощи в соответствии с условиями договора обязательного
медицинского страхования.
2. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ВРАЧА-ЭКСПЕРТА
Врач-эксперт работает с организациями и учреждениями, имеющими
право на осуществление экспертной деятельности, на договорной
основе.
Время работы врача-эксперта по договору согласуется
организацией, заключившей договор с экспертом, с администрацией
учреждения по основному месту работы эксперта.
При необходимости на время проведения экспертизы врач-эксперт
освобождается от основной работы на основании приказа руководителя
учреждения по запросу организации, привлекающей эксперта к
проведению экспертизы.
Врач-эксперт осуществляет экспертизу в соответствии с
полученным предписанием на проведение экспертной проверки с
соблюдением единых принципов и технологии вневедомственного
контроля качества медицинской помощи, принятых на территории
Приморского края.
Врач-эксперт может проводить экспертизу только по своей
основной медицинской специальности в пределах своей компетенции.
Врач-эксперт проводить экспертизу индивидуально или совместно с
другими экспертами.
Врач-эксперт проводит экспертизу качества медицинской помощи по
каждому случаю оказания медицинской помощи.
Врач-эксперт не имеет права осуществлять экспертизу в
медицинских учреждениях, с которыми находится в трудовых или
договорных отношениях, и участвовать в разборе экспертных случаев,
когда пациентом является его родственник или больной, в лечении
которого эксперт принимал участие.
По окончании проведения экспертизы эксперт предоставляет "Акт
экспертного контроля качества медицинской помощи" и заполняет
"Карту экспертной оценки качества лечения больного" на выявленный
дефектный случай в срок согласно договору.
Медицинское учреждение обязано обеспечить врачу-эксперту
свободное ознакомление с деятельностью учреждения, связанное с
исполнением условий договора.
3. ПРАВА, ОБЯЗАННОСТИ И ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ВРАЧА-ЭКСПЕРТА
3.1. Эксперт имеет право:
- проводить экспертизу на местах в соответствии с установленным
порядком и условиями договора и по методике экспертизы качества
медицинской помощи, принятой в системе обязательного медицинского
страхования на территории Приморского края;
- пользоваться документами, необходимыми для оценки экспертного
случая;
- отказаться от проведения экспертизы до ее начала, не
мотивируя причину отказа;
- отказаться от дальнейшего проведения экспертизы с
уведомлением направляющей стороны о конкретных причинах своего
отказа;
- участвовать в подготовке претензионных и исковых материалов
для рассмотрения их дополнительной экспертизой;
- при работе в группе экспертов оформлять особое мнение,
отличающееся от мнения других экспертов, по результатам контроля
качества медицинской помощи и требовать проведения дополнительной
экспертизы;
- обсуждать с лечащим врачом и администрацией медицинского
учреждения предварительные результаты экспертизы для выработки
конкретных рекомендаций по улучшению организации и повышению
качества медицинской помощи;
- вносить предложения в компетентные органы по улучшению
организации и повышению качества медицинской помощи;
- получать сведения о выполнении своих рекомендаций и, в
случае, когда их невыполнение угрожает здоровью или жизни
пациентов, информировать соответствующие инстанции;
- регулярно повышать свой профессиональный уровень.
3.2. Врач-эксперт обязан:
- давать компетентную и объективную оценку качества медицинской
помощи на основе изучения медицинской документации, а в
необходимых случаях - личного осмотра пациентов;
- при необходимости ходатайствовать о привлечении к экспертизе
других врачей-экспертов;
- обсуждать с лечащим врачом и руководителем учреждения
здравоохранения предварительные результаты экспертизы;
- готовить рекомендации по повышению уровня и качества оказания
медицинской помощи, улучшению работы специалистов и учреждений
здравоохранения, в том числе по устранению причин, вызвавших
оказание пациентам медицинской помощи ненадлежащего качества;
- готовить по результатам экспертизы соответствующее
заключение, оформлять результаты проверки актом установленной
формы;
- отчитываться руководителю направляющей организации о
результатах работы с представлением "Акта экспертного контроля
качества медицинской помощи".
3.3. Врач-эксперт в установленном порядке несет ответственность
в пределах своих полномочий и компенсации за качество и
объективность проводимой экспертизы.
В случае несоответствия деятельности эксперта профессиональным
требованиям, организация, заключившая договор с экспертом, обязана
сообщить об этом в орган, формирующий регистр внештатных врачей-
экспертов (ГУ ТФОМС ПК) для решения вопроса о возможности
продолжения им этой деятельности.
Приложение 4
КАРТА
ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
история болезни N ________________
страховой медицинский полис: номер ___________ серия _____________
1. Паспортная часть:
1. Дата экспертизы _________________________
2. ЛПУ _____________________ 3. Отделение ________________________
4. Ф.И.О. врача-эксперта _________________________________________
5. Дата поступления ______________________________________________
6. Дата выписки __________________________________________________
7. Срок лечения плановый _____________ фактический _______________
8. Дата оперативного вмешательства _______________________________
9. Диагноз клинический основного заболевания _____________________
сопутствующего заболевания _______________________________________
осложнения _______________________________________________________
2. Результаты экспертизы:
-----------------------T------------------------------------------------------¬
¦ Анализируемые данные ¦ Выводы (нужное подчеркнуть) ¦
+----------------------+------------------------------------------------------+
¦1. Госпитализация ¦1. Экстренная, плановая (наличие направления), ¦
¦ ¦самообращение ¦
¦ ¦2. Обоснованная, необоснованная ¦
¦ ¦3. Своевременная, поздняя: ¦
¦ ¦- по вине поликлиники ¦
¦ ¦- по вине СМП ¦
¦ ¦- по вине больного ¦
¦ ¦4. Первичная, повторная ¦
¦ ¦5. Соответствие профилю отделений: да, нет ¦
¦ ¦6. Оценка длительности госпитализации: оптимальная, ¦
¦ ¦допустимая, недопустимая: ¦
¦ ¦а) необоснованное превышение сроков госпитализации ¦
¦ ¦б) необоснованное сокращение сроков госпитализации ¦
¦ ¦Указать причину : несвоевременные назначения, ¦
¦ ¦дублирование анализов, госпитализация без ¦
¦ ¦предварительного обследования ( при имеющейся ¦
¦ ¦возможности), затянутый предоперационный период, ¦
¦ ¦другие причины ¦
+----------------------+------------------------------------------------------+
¦2 Выполнение ¦_________________(от 0 до 1) ¦
¦стандарта ¦Полное, неполное ¦
¦обследования ¦Перечень невыполненных мероприятий: ¦
¦ ¦___________________________________________________ ¦
¦ ¦___________________________________________________ ¦
¦ ¦___________________________________________________ ¦
¦ ¦Перечень необоснованных диагностических манипуляций: ¦
¦ ¦___________________________________________________ ¦
¦ ¦___________________________________________________ ¦
¦ ¦ ¦
+----------------------+------------------------------------------------------+
¦3. Оценка диагноза ¦_________________(от 0 до 1) ¦
¦ ¦- полный, правильный ¦
¦ ¦- неразвернутый ¦
¦ ¦- несоответствие диагноза клинико-диагностическим ¦
¦ ¦данным ¦
¦ ¦ ¦
+----------------------+------------------------------------------------------+
¦4. Выполнение ¦Выполнение стандарта по критерию качества (от 0 до 1) ¦
¦стандарта ¦____________________ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦- полное, неполное ¦
¦ ¦- не выполнено (перечислить) - ¦
¦ ¦___________________________________________________ ¦
¦ ¦___________________________________________________ ¦
¦ ¦необоснованные медицинские манипуляции (перечислить) -¦
¦ ¦___________________________________________________ ¦
¦ ¦___________________________________________________ ¦
¦ ¦ ¦
+----------------------+------------------------------------------------------+
¦5. Консультации ¦- выполнены в соответствии с МЭС ¦
¦ ¦- выполнены частично ¦
¦ ¦- не выполнены ¦
+----------------------+------------------------------------------------------+
¦6. Показания к ¦- есть и выполнено ¦
¦оперативному лечению ¦- есть, но не выполнено ¦
¦ ¦- нет, но выполнено ¦
+----------------------+------------------------------------------------------+
¦7. Оперативное ¦- адекватное ¦
¦вмешательство ¦- неадекватное ¦
+----------------------+------------------------------------------------------+
¦8. Ведение больного в ¦- адекватное ¦
¦послеоперационном ¦- неадекватное ¦
¦периоде ¦ ¦
+----------------------+------------------------------------------------------+
¦9. Ятрогении ¦Нет, да: ¦
¦ ¦основного заболевания, сопутствующего заболевания, ¦
¦ ¦указать вид _______________________________________ ¦
¦ ¦___________________________________________________ ¦
¦ ¦Ятрогения обусловлена: неправильной врачебной ¦
¦ ¦тактикой, не соблюдением медицинских технологий, ¦
¦ ¦манипуляций, необоснованными назначениями, нарушением ¦
¦ ¦сан. эпид. режима, недостатками в работе ЛПУ ¦
¦ ¦(указать): ¦
¦ ¦___________________________________________________ ¦
¦ ¦___________________________________________________ ¦
¦ ¦по независящим от медицинских работников причинам ¦
+----------------------+------------------------------------------------------+
¦10. Осложнения ¦Нет, да: ¦
¦ ¦Основного заболевания, сопутствующего заболевания, ¦
¦ ¦указать вид _______________________________________ ¦
¦ ¦Осложнение обусловлено: наличием отягощающих факторов ¦
¦ ¦(возраст, аллергия, сопутствующие заболевания, ¦
¦ ¦иммунопатии и др.) ¦
+----------------------+------------------------------------------------------+
¦11. Клинический ¦- выздоровление ¦
¦результат ¦- улучшение ¦
¦ ¦- ухудшение ¦
¦ ¦- смерть ¦
+----------------------+------------------------------------------------------+
¦12. Срок лечения ¦1. Удлинение сроков лечения (указать причину) - ¦
¦ ¦___________________________________________________ ¦
¦ ¦2. Короткий срок лечения (указать причину) - ¦
¦ ¦ ¦
+----------------------+------------------------------------------------------+
¦13. Ведение ¦- удовлетворительное ¦
¦медицинской ¦- неудовлетворительно ¦
¦документации ¦ ¦
L----------------------+-------------------------------------------------------
УКЛ ЛПУ: _______________ УКЛ врача-эксперта: _______________
Заключение врача-эксперта:
Диагноз клинический основного заболевания: _______________________
__________________________________________________________________
сопутствующего заболевания: ______________________________________
__________________________________________________________________
Выводы и рекомендации:
Приложение 5
КАРТА
ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО
амбулаторная карта N __________ ФИО больного
страховой медицинский полис: номер _______ серия _______
1. Паспортная часть
1. Дата экспертизы ______________________
2. ЛПУ _____________________ 3. Отделение ________________________
4. Ф.И.О. врача-эксперта _________________________________________
5. Дата первичного обращения _____ 6. дата окончания лечения _____
7. Число дней пребывания на больничном листе _____________________
8.Число посещений (с указанием даты каждого посещения) ___________
9. Дата оперативного вмешательства _______________________________
10. Диагноз клинический основного заболевания ____________________
сопутствующего заболевания _______________________________________
осложнения _______________________________________________________
2. Результаты экспертизы
-----------------------T------------------------------------------------------¬
¦ Анализируемые данные ¦ Выводы (нужное подчеркнуть) ¦
+----------------------+------------------------------------------------------+
¦1. Госпитализация ¦1. Экстренная, плановая (наличие направления) ¦
¦ ¦2. Первичная, повторная (указать дату первичной ¦
¦ ¦госпитализации) ¦
¦ ¦2. Обоснованная, необоснованная ¦
¦ ¦3. Своевременная, поздняя: ¦
¦ ¦- по вине поликлиники ¦
¦ ¦- по вине СМП ¦
¦ ¦- по вине больного ¦
¦ ¦4. Не направлен на госпитализацию при наличии ¦
¦ ¦показаний ¦
+----------------------+------------------------------------------------------+
¦2 Выполнение ¦_________________(от 0 до 1) ¦
¦стандарта ¦Полное, неполное ¦
¦обследования ¦Перечень невыполненных мероприятий: ¦
¦ ¦___________________________________________________ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦Перечень необоснованных диагностических манипуляций: ¦
¦ ¦___________________________________________________ ¦
¦ ¦ ¦
+----------------------+------------------------------------------------------+
¦3. Оценка диагноза ¦_________________(от 0 до 1) ¦
¦ ¦- полный, правильный ¦
¦ ¦- неразвернутый ¦
¦ ¦- несоответствие диагноза клинико-диагностическим ¦
¦ ¦данным ¦
¦ ¦ ¦
+----------------------+------------------------------------------------------+
¦4. Выполнение ¦Выполнение стандарта по критерию качества ¦
¦стандарта лечения ¦____________________ (от 0 до 1) ¦
¦ ¦полное, неполное ¦
¦ ¦Не выполнено (перечислить) ________________________ ¦
¦ ¦___________________________________________________ ¦
¦ ¦необоснованные медицинские манипуляции (перечислить) ¦
¦ ¦___________________________________________________ ¦
¦ ¦ ¦
+----------------------+------------------------------------------------------+
¦5. Консультации ¦- выполнены в соответствии с МЭС ¦
¦ ¦- выполнены частично ¦
¦ ¦- не выполнены ¦
+----------------------+------------------------------------------------------+
¦6. Показания к ¦- есть и выполнено ¦
¦оперативному лечению ¦- есть, но не выполнено ¦
¦ ¦- нет, но выполнено ¦
+----------------------+------------------------------------------------------+
¦7. Оперативное ¦- адекватное ¦
¦вмешательство ¦- неадекватное ¦
+----------------------+------------------------------------------------------+
¦8. Ведение больного в ¦- адекватное ¦
¦послеоперационном ¦- неадекватное ¦
¦периоде ¦ ¦
+----------------------+------------------------------------------------------+
¦9. Ятрогении ¦Нет, да: ¦
¦ ¦основного заболевания, сопутствующего заболевания, ¦
¦ ¦указать вид _______________________________________ ¦
¦ ¦___________________________________________________ ¦
¦ ¦Ятрогения обусловлена: неправильной врачебной ¦
¦ ¦тактикой, не соблюдением медицинских технологий, ¦
¦ ¦манипуляций, необоснованными назначениями, нарушением ¦
¦ ¦сан. эпид. режима, недостатками в работе ЛПУ ¦
¦ ¦(указать): ¦
¦ ¦___________________________________________________ ¦
¦ ¦___________________________________________________ ¦
¦ ¦по независящим от медицинских работников причинам ¦
+----------------------+------------------------------------------------------+
¦10. Осложнения ¦Нет, да: ¦
¦ ¦Основного заболевания, сопутствующего заболевания, ¦
¦ ¦указать вид _______________________________________ ¦
¦ ¦Осложнение обусловлено: наличием отягощающих факторов ¦
¦ ¦(возраст, аллергия, сопутствующие заболевания, ¦
¦ ¦иммунопатии и др.) ¦
+----------------------+------------------------------------------------------+
¦11. Клинический ¦- выздоровление ¦
¦результат ¦- улучшение ¦
¦ ¦- ухудшение ¦
¦ ¦- смерть ¦
+----------------------+------------------------------------------------------+
¦12. Срок лечения ¦1. Удлинение сроков лечения (указать причину) - ¦
¦ ¦___________________________________________________ ¦
¦ ¦2. Короткий срок лечения (указать причину) - ¦
¦ ¦ ¦
+----------------------+------------------------------------------------------+
¦13. Ведение ¦- удовлетворительное ¦
¦медицинской ¦- неудовлетворительно ¦
¦документации ¦ ¦
L----------------------+-------------------------------------------------------
УКЛ ЛПУ: _______________ УКЛ врача-эксперта: _______________
Заключение врача-эксперта:
Диагноз клинический основного заболевания: _______________________
__________________________________________________________________
сопутствующего заболевания: ______________________________________
__________________________________________________________________
Выводы и рекомендации:
Приложение 6
Утверждаю
_____________________________________________
должность и Ф.И.О. руководителя организации
"___" _______________ 2004 г.
Акт N ___
экспертного контроля качества медицинской помощи
в ___________________________________________________
N и название медицинского учреждения, город (район)
1. Организация, проводившая проверку: ____________________________
2. Ф.И.О. врача-эксперта: ________________________________________
3. Вид проверки: _________________________________________________
4. Объем проверки: _______________________________________________
5. Проверяемый период: с _____________ по _____________________
6. Дата проведения экспертизы: с ______________ по ____________
Экспертное заключение
Экспертное заключение отражает весь процесс экспертизы в
котором перечисляются обнаруженные ошибки врачебного процесса с
указанием N истории болезни или амбулаторной карты и формулируются
экспертные выводы в пределах профессиональных полномочий
врача-эксперта.
Подпись врача-эксперта
Приложение 7
Утверждаю
_____________________________________________
должность и Ф.И.О. руководителя организации
"___" _______________ 2004 год
Акт N ___
экспертного контроля качества медицинской помощи
в ___________________________________________________
N и название медицинского учреждения, город (район)
1. Организация, проводившая проверку: ____________________________
2. Ф.И.О. врача-эксперта: ________________________________________
3. Эксперт ГУ ТФ ОМС ПК (СМО): ___________________________________
4. Вид проверки: _________________________________________________
5. Объем проверки: _______________________________________________
6. Проверяемый период: с _____________ по _____________________
7. Дата проведения экспертизы: с ______________ по ____________
Выявлены дефекты и размер недоплаты
----T-------------------T-------------------T-----------------------T----------------¬
¦ N ¦ Ф.И.О. пациента ¦Источник информации¦Код дефектов, нарушений¦Размер недоплаты¦
¦п/п¦ ¦(вид, N документа) ¦ ¦ ¦
+---+-------------------+-------------------+-----------------------+----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+---+-------------------+-------------------+-----------------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-------------------+-------------------+-----------------------+-----------------
Всего проверено случаев оказания медицинской помощи __________
Из них признано дефектными ___________, _____________________%
Недоплата производится по ________ случаям на сумму ______руб.
Подпись главного врача: Подпись врача-эксперта:
Приложение 8
Утверждаю
_____________________________________________
должность и Ф.И.О. руководителя организации
"___" _______________ 2004 год
РЕЕСТР АКТОВ ЭКСПЕРТНОГО КОНТРОЛЯ
за период с ___________ по ___________
----T----------T------------T--------------T--------T---------------T------------T----------T-------------------T-----------¬
¦ N ¦ Дата ¦Организация,¦ Ф.И.О. ¦ Вид ¦Объект проверки¦ Количество ¦ Из них ¦Кол-во фин. санкций¦ На сумму ¦
¦ ¦экспертизы¦ проводившая¦врача-эксперта¦проверки¦ (указать ЛПУ, ¦ проверенных¦ признано ¦ (по кодам Перечня ¦(тыс. руб.)¦
¦ ¦ ¦ экспертизу ¦ ¦ ¦ отделение) ¦случаев мед.¦дефектными¦Финансовых санкций)¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ помощи ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------+------------+--------------+--------+---------------+------------+----------+-------------------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+---+----------+------------+--------------+--------+---------------+------------+----------+-------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+----------+------------+--------------+--------+---------------+------------+----------+-------------------+------------
Всего проведено экспертиз за отчетный период _____________________
Проверено случаев медицинской помощи _____________________________
Общее количество финансовых санкций ______________________________
На общую сумму __________________ руб.
Начальник экспертного отдела ______________________
|
