АДМИНИСТРАЦИЯ ПРИМОРСКОГО КРАЯ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПРИКАЗ
от 20 декабря 2004 г. N 1070-о
О ПОРЯДКЕ ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЛАНКАМИ ЛИСТКОВ
НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ, ИХ УЧЕТА И ХРАНЕНИЯ
В целях совершенствования обеспечения бланками листков
нетрудоспособности, в связи с введением в действие совместного
Приказа Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации и Фонда социального страхования Российской
Федерации от 23.07.2004 N 42/130 "Об утверждении изменений и
дополнений в Инструкцию о порядке обеспечения бланками листков
нетрудоспособности, их учета и хранения", утвержденную Приказом
Фонда социального страхования Российской Федерации и Минздрава
России от 29.01.2004 N 18/29 приказываю:
1. Руководителям медицинских учреждений края, независимо от
формы собственности и ведомственной принадлежности, имеющих
лицензии на вид медицинской деятельности "Экспертиза временной
нетрудоспособности":
1.1. Представить в ДЗАПК: "Отчет-заявку на получение бланков
листков нетрудоспособности медицинской организацией" и "Отчет о
выданных бланках листков нетрудоспособности" за 2004 год по
установленным формам.
Срок: до 1 февраля 2005 года.
1.2. Предоставлять в 2005 году последующие отчеты-заявки на
получение бланков листков нетрудоспособности (на бумажном и
магнитном носителях) в ГУ ПРО ФСС РФ по адресу: 690001, г.
Владивосток, ул. Муравьева-Амурского, 1-Б и (филиалы по краю)
согласно приложению 1, независимо от того, имеется ли
необходимость в получении новых бланков листков нетрудоспособности
(Приложение 2).
Срок - ежеквартально, до 15 числа месяца, следующего за
отчетным кварталом.
1.3. Ввести с 01.01.2005 следующие формы:
1.3.1. "Книга получения бланков ЛН медицинской организации"
(приложение 3);
1.3.2. "Книга распределения бланков ЛН медицинской организации"
(приложение 4);
1.3.3. "Акты об уничтожении корешков бланков ЛН, срок хранения
которых истек" (приложение 5);
1.3.4. "Книга учета испорченных, утерянных, похищенных бланков
ЛН" (приложение 6);
1.3.5. "Акт об уничтожении испорченных бланков ЛН" (приложение
7);
1.3.6. "Заявка на бланки ЛН на 20__ г. медицинской организации"
(приложение 8).
1.4. Взять под личный контроль организацию учета и хранения
бланков листков нетрудоспособности на забалансовом счете 006 в
соответствии с "Инструкцией о порядке обеспечения бланками листков
нетрудоспособности, их учета и хранения".
2. Считать недействительными приказы ДЗАПК N 186 от 03.03.1998
"Об упорядочении учета бланков ЛН" и N 677-о от 09.07.2004 "О
порядке обеспечения бланками листков нетрудоспособности, их учета
и хранения".
3. Контроль за выполнением приказа возложить на заведующего
отделом организации помощи взрослому населению ДЗАПК Т.И.
Пивоварову.
Руководитель департамента
В.Г.УШАКОВ
Приложение 1
к приказу
ДЗАПК
от 20.12.2004 N 1070-о
ПРИМОРСКОЕ РЕГИОНАЛЬНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ
РФ
(690001, Г. ВЛАДИВОСТОК, УЛ. МУРАВЬЕВА-АМУРСКОГО, 1-Б)
ЛПУ ГОРОДА ВЛАДИВОСТОКА
ЛПУ, НАХОДЯЩИЕСЯ В ПОДЧИНЕНИИ УЗО МО Г. ВЛАДИВОСТОКА
1. ММУ "Поликлиника N 12" г. Владивосток
2. МУЗ "Городская клиническая больница N 4 г. Владивостока"
3. МУЗ Больница о. Попова
4. МУЗ "Городская клиническая больница N 2" г. Владивосток
5. МУЗ "Городская больница N 3" г. Владивосток
6. МУЗ "Городская детская поликлиника N 1" г. Владивосток
7. МУЗ "Городская клиническая больница N 1" г. Владивосток
8. МУЗ "Городская клиническая инфекционная больница N 1" г.
Владивосток
9. МУЗ "Городская клиническая психиатрическая больница г.
Владивостока им. проф. Яцкова"
10. МУЗ "Городская стоматологическая поликлиника" г.
Владивосток
11. МУЗ "Городской клинический кожно-венерологический
диспансер" г. Владивосток
12. МУЗ "Городской клинический родильный дом" г. Владивосток
13. МУЗ "Городской противотуберкулезный диспансер" г.
Владивосток
14. МУЗ "Детская больница N 4" г. Владивосток
15. МУЗ "Детская городская больница N 2" г. Владивосток
16. МУЗ "Детская городская клиническая больница" г. Владивосток
17. МУЗ "Детская городская стоматологическая поликлиника" г.
Владивосток
18. МУЗ "Детская клиническая больница N 3" г. Владивосток
19. МУЗ "Детская поликлиника N 11" г. Владивосток
20. МУЗ "Детская поликлиника N 6" г. Владивосток
21. МУЗ "Детская поликлиника N 12" г. Владивосток
22. МУЗ "Детская поликлиника N 5" г. Владивосток
23. МУЗ "Детская поликлиника N 10" г. Владивосток
24. МУЗ "Детская поликлиника N 15" г. Владивосток
25. МУЗ "Детская поликлиника N 7" г. Владивосток
26. МУЗ "Детская поликлиника N 8" г. Владивосток
27. МУЗ "Детская поликлиника N 9" г. Владивосток
28. МУЗ Детская психиатрическая больница г. Владивостока
29. МУЗ Женская консультация Советского района г. Владивосток
30. МУЗ Клинико-диагностический центр г. Владивосток
31. МУЗ Клинический роддом N 3 г. Владивосток
32. МУЗ Медобъединение о. Русский
33. МУЗ Первореченский противотуберкулезный диспансер г.
Владивосток
34. МУЗ поликлиника N 1 г. Владивосток
35. МУЗ поликлиника N 10 г. Владивосток
36. МУЗ поликлиника N 2 г. Владивосток
37. МУЗ поликлиника N 3 г. Владивосток
38. МУЗ поликлиника N 5 г. Владивосток
39. МУЗ поликлиника N 6 г. Владивосток
40. МУЗ поликлиника N 7 г. Владивосток
41. МУЗ поликлиника N 8 г. Владивосток
42. МУЗ поликлиника N 9 г. Владивосток
43. МУЗ Родильный дом N 1 г. Владивосток
44. МУЗ Родильный дом N 4 г. Владивосток
45. МУЗ Стоматологическая поликлиника N 2 г. Владивостока
ЛПУ краевого подчинения
1. ГУЗ "Госпиталь для ветеранов войн" г. Владивосток
2. ГУЗ "Краевая клиническая больница N 2" г. Владивосток
3. ГУЗ "Краевая стоматологическая поликлиника" г. Владивосток
4. ГУЗ "Краевой клинический центр охраны материнства и детства"
г. Владивосток
5. ГУЗ "Краевой клинический центр по профилактике и борьбе со
СПИД и инфекционными заболеваниями" г. Владивосток
6. ГУЗ "Приморская детская краевая клиническая туберкулезная
больница" г. Владивосток
7. ГУЗ "Приморская краевая клиническая больница N 1" г.
Владивосток
8. ГУЗ "Приморский краевой диагностический центр" г.
Владивосток
9. ГУЗ "Приморский краевой наркологический диспансер" г.
Владивосток
10. ГУЗ "Приморский краевой онкологический диспансер" г.
Владивосток
11. ГУЗ "Приморский краевой противотуберкулезный диспансер" г.
Владивосток
ЛПУ ведомственного подчинения
1. 36 Стоматологическая поликлиника ТОФ г. Владивосток
2. Военный санаторий "Океанский" г. Владивосток
3. Войсковая часть 13135 о. Русский
4. Войсковая часть 26826 г. Владивосток
5. ГЛПУ Поликлиника УВД ПК г. Владивосток
6. ГУ "Войсковая часть 2531" военный госпиталь Тихоокеанского
регионального управления
7. ГУЗ "Медицинское объединение Дальневосточного отделения
Российской академии наук
8. Главное управление Центрального банка РФ по ПК г.
Владивосток
9. Госпиталь УВД ПК г. Владивосток
10. Клиническая больница ГУ "ДВОМЦ Минздрава России" г.
Владивосток
11. Межобластная больница ГУИН г. Владивосток
12. Окружной госпиталь пограничной службы ФСБ г. Владивосток
13. Поликлиника ГУИН МЮ РФ по ПК г. Владивосток
14. Противотуберкулезный диспансер ГУ ДВОМЦ Минздрава России г.
Владивосток
15. Управление ФСБ РФ по ПК поликлиника ВМС г. Владивосток
16. ФГУ Морской государственный университет им. адм.
Невельского
17. ГУЗ Отделенческая больница ст. Владивосток ДВЖД МПС РФ
ЛПУ негосударственной формы собственности
1. АНО МЦ "Клиника семенной гармонии", г. Владивосток
2. ОАО Дальэнерго г. Владивосток
3. ОАО Изумруд г. Владивосток
4. ООО Амурский залив г. Владивосток
5. ООО Асклепий г. Владивосток
6. ООО Дент-ДВ г. Владивосток
7. ООО Компания Фарм - ДВ г. Владивосток
8. ООО Ост - Оптик - К г. Владивосток
9. ООО Роял - Дентал г. Владивосток
10. ООО Святая Мария г. Владивосток
11. ООО Сона - плюс г. Владивосток
12. ООО Фирма г. Владивосток
13. ООО Юдвит г. Владивосток
Филиал N 1 (692430, г. Арсеньев, ул. Островского, 19)
1. МЛПУ "Городская больница"
2. МЛПУЗ "Детская городская больница"
3. МУЗ "Родильный дом"
4. МЛПУЗ "Противотуберкулезный диспансер"
5. МЛПУЗ "Стоматологическая поликлиника"
Анучинскин район
1. МЛПУ "Анучинская ЦРБ" (в составе участковая больница с.
Чернышевка)
Чугуевский район
1. ММУ "Чугуевская ЦРБ"
Яковлевский район
1. МУЗ "Яковлевская ЦРБ"
2. МУЗ "Новосысоевская участковая больница".
Филиал N 2 (692800, г. Артем, ул. Кирова, 55)
1. МЛПУ "Горбольница N 1"
2. МЛПУ "Горбольница N 2"
3. МЛПУ "Горбольница N 5"
4. МУЗ "Стоматологическая поликлиника"
5. МЛПУ "Инфекционная больница"
6. МЛПУ "Противотуберкулезный диспансер"
7. МУЗ "Детская городская больница"
8. МЛПУ "Родильный дом"
9. МЛПУ "Кожно-венерологический диспансер"
10. МЛПУ "Наркологический диспансер"
11. МЛПУ "Врачебная амбулатория с. Кневичи"
Хасанский район
1. МУ "Районная больница" (п.г.т. Зарубино)
2. МУ "Районная больница" (п.г.т. Краскино)
3. МУ "Хасанская ЦРБ"
В составе ЦРБ:
3.1. Врачебная амбулатория (с. Барабаш)
3.2. Врачебная амбулатория (с. Безверхово)
3.3. Врачебная амбулатория (с. Андреевка)
3.4. Врачебная амбулатория (с. Занадворовка)
3.5. Врачебная амбулатория (с. Перевозное)
3.6. Врачебная амбулатория (п. Посьет)
3.7. Врачебная амбулатория (п. Славянка-3)
3.8. Врачебная амбулатория (с. Филипповка)
3.9. Врачебная амбулатория (с. Гвоздево)
г. Большой Камень
1. МУЗ "ЦГБ"
Шкотовский район
1. МУЗ "Шкотовская ЦРБ"
Надеждинский район
1. ММУ "ЦРБ"
Филиал N 5 ( 692900, г. Находка, ул. Портовая, 8 кв. 2, 5, 6)
1. МУЗ "Центральная городская больница"
2. МУЗ "ЦРБ" с. Владимиро-Александровское
3. МУЗ "Больница пос. Южно-Морской"
4. МУЗ "Детская больница N 2"
5. МУЗ "ЦРБ" Лазовского района
6. МУЗ "Районная больница" пос. Преображение
7. МУЗ "Поликлиника N 1"
8. МУЗ "Поликлиника рыбаков"
9. МУЗ "Центральная городская поликлиника"
10. МУЗ "Стоматологическая поликлиника"
11. МУЗ "Детская поликлиника N 1"
12. МУЗ "Кожно-венерологический диспансер"
13. МУЗ "Наркологический диспансер"
14. МУЗ "Психоневрологический диспансер"
15. МУЗ "Противотуберкулезный диспансер"
16. МУЗ "Городской родильный дом"
17. ГУЗ "Краевая специализированная больница "Чистоводное"
г. Партизанск
1. МУЗ "Городская больница N 1"
2. МУЗ "Городская больница N 2"
3. МУЗ "Районная больница N 1" пос. Углекаменск
4. МУЗ "Районная больница N 2" пос. Авангард
5. МУЗ "Детская городская больница"
6. МУЗ "Противотуберкулезный диспансер"
7. МУЗ "Кожно - венерологический диспансер"
8. МУЗ "Стоматологическая поликлиника"
Филиал N 6 (692500, г. Уссурийск, ул. Ленина, 98)
1. ММУ "Городская больница"
2. МУЗ "ЦРБ" пос. Пограничный
3. МУЗ "ЦРБ" с. Михайловка
4. МУЗ "ЦРБ" с. Камень Рыболов
5. МУЗ "ЦРБ" с. Хороль
6. Поселковая больница п. Ярославка
7. МУЗ "Покровская ЦРБ"
8. МУЗ "Детская больница N 1"
9. МУЗ "Детская больница N 2"
10. МУЗ "Детская поликлиника"
11. МУЗ "Поликлиника N 1"
12. МУЗ "Поликлиника N 2"
13. МУЗ "Поликлиника N 4"
14. МУЗ "Поликлиника N 6"
15. МУЗ "Стоматологическая поликлиника"
16. МУЗ "Инфекционная больница"
Филиал N 7 (692060, г. Лесозаводск, ул. Калининская, 24-А)
1. МУЗ "Лесозаводская ЦГБ"
2. МУЗ "Стоматологическая поликлиника" г. Лесозаводск
3. МУЗ "Спасская городская поликлиника"
4. МУЗ "Спасская районная поликлиника"
5. МУЗ "Спасская детская поликлиника"
6. МУЗ "Спасская городская стоматологическая поликлиника"
7. МУЗ "Спасский межрайонный наркологический диспансер"
8. МУЗ "Спасская городская больница"
9. МУЗ "Черниговская ЦРБ"
10. МУЗ "ЦРБ" пос. Кировский
11. МУЗ "Спасский противотуберкулезный диспансер"
Филиал N 8 (692100, г. Дальнереченск, ул. М. Личенко, 19)
1. МУ "ЦГБ" г. Дальнереченск
2. МУ "Детская поликлиника" г. Дальнереченск
3. МУ "Городская стоматологическая поликлиника" г.
Дальнереченск
4. МУЗ "ЦРБ" пос. Лучегорск
5. Участковая больница п. Рощино Красноармейского р-на
6. Участковая больница п. Восток Красноармейского р-на
7. Участковая больница с. Ракитное Дальнереченского района
Филиал N 9 (692430, г. Дальнегорск, ул. 50 лет Октября, 89-А)
1. МУЗ "Дальнегорская ЦГБ"
2. МУЗ "Городской наркологический диспансер"
Кавалеровский район
1. МУЗ "Кавалеровская ЦРБ"
Тернейский район
1. ММУ "Тернейская ЦРБ"
2. МУ "Районная больница" п. Пластун
Ольгинский район
1. МЛПУ "Ольгинскя ЦРБ"
2. Участковая больница с. Моряк-Рыболов
ЛПУ, расположенные на территории Приморского края
ЛПУ краевого подчинения
1. ГУЗ "Краевая специализированная больница "Чистоводное" с.
Чистоводное Лазовский район
2. ГУЗ "Приморская краевая психиатрическая больница N 2" с.
Заречное
3. ГУЗ "Приморская краевая психиатрическая больница N 1" г.
Уссурийск
4. ГУЗ Краевая больница восстановительного лечения
"Светлояровка" Черниговский р-он
ЛПУ ведомственного подчинения
1. 164 стоматологическая поликлиника ТОФ, г. Фокино
2. 63 военная поликлиника ТОФ, г. Фокино
3. ВМУ "Гарнизонный военный госпиталь" с. Камень-Рыболов, в/ч
41430, Ханкайский р-он
4. Войсковая часть 14014 г. Уссурийск
5. Войсковая часть 20288 г. Фокино
6. Войсковая часть 21453 "Военный госпиталь" п. Лазо-1,
Дальнереченский р-он
7. Войсковая часть 78489 с. Новосысоевка
8. Войсковая часть 86730 г. Уссурийск
9. Восточная больница ГУ "ДВОМЦ Минздрава России"
10. ГЛПУ "Военный госпиталь" (в/ч 96529) пос. Сибирцево,
Черниговский р-он
11. Войсковая часть 78489 с. Новосысоевка
12. Войсковая часть 86730 г. Уссурийск
13. Восточная больница ГУ "ДВОМЦ Минздрава России"
14. ГЛПУ "Военный госпиталь" (в/ч 96529) пос. Сибирцево,
Черниговский р-он
15. ГУ ВМУ "Гарнизонный военный госпиталь", в/ч 86781 г. Спасск-
Дальний
16. ГУЗ "Отделенческая больница ст. Уссурийск ФГУП ДВЖД МПС РФ"
17. ГУЗ "Узловая поликлиника на ст. Партизанск ФГУП ДВЖД МПС"
18. ГУЗ "Узловая поликлиника ст. Ружино ФГУП ДВЖД МПС РФ" г.
Лесозаводск
19. Медсанчасть завода 98 г. Большой Камень
20. Находкинская больница ГУ "ДВОМЦ Минздрава России"
21. МУЗ Поликлиника рыбаков г. Находка
22. Рыболовецкий колхоз Новый мир г. Б. Камень
ЛПУ негосударственной формы собственности
1. ОАО Арсеньевская авиакомпания Прогресс г. Арсеньев
2. ОАО Бор МСЧ г. Дальнегорск
3. ОАО Владивосток АВИА г. Артем
4. ОАО ГМК Дальполиметалл с/п Горняк г. Дальнегорск
5. ООО Альтернатива г. Уссурийск
6. ООО Витадент п. Лучегорск
7. ООО Джи-Ви-Эс-Дентал г. Находка
Приложение 2
к приказу
ДЗАПК
от 20.12.2004 N 1070-о
ОТЧЕТ-ЗАЯВКА
НА ПОЛУЧЕНИЕ БЛАНКОВ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ
Дата __________ N
______________
________________________________________________ _________________
__________________
наименование организации ОГРН
ИНН
лицензия <*> N _________ Дата _________ Срок действия
с _______________
по ________________
---------------------------------------------------------------------------------¬
¦ Количество бланков листков нетрудоспособности ¦
+---------T-----------T---------T---------------------------T---------T----------+
¦ Остаток ¦Заказано на¦Получено ¦ Израсходовано ¦ Остаток ¦Заказано ¦
¦на начало¦ ___ кв. ¦в ___ кв.¦ в ___ квартале 20__ г. ¦на конец ¦на ___ кв.¦
¦отчетного¦ 20__ г. ¦ 20__ г. +------T---------T----------+отчетного¦ 20__ г. ¦
¦ периода ¦ (отчетный ¦(отчетном¦Выдано¦Испорчено¦ Утеряно ¦ периода ¦ ¦
¦ ¦ период) ¦ периоде)¦ ¦ ¦(похищено)¦ ¦ ¦
+---------+-----------+---------+------+---------+----------+---------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+---------+-----------+---------+------+---------+----------+---------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------+-----------+---------+------+---------+----------+---------+-----------
------------------------------------
<*> - Лицензия на медицинскую деятельность, в части права на
осуществление экспертизы временной нетрудоспособности.
_________________________ _________________
____________________
руководитель организации подпись Ф.И.О.
_________________________ _________________
____________________
гл. бухгалтер организации подпись Ф.И.О.
Дата
Печать
Приложение 3
к приказу
ДЗАПК
от 20.12.2004 N 1070-о
КНИГА ПОЛУЧЕНИЯ БЛАНКОВ ЛИСТКОВ
НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
От кого получены бланки
________________________________________________ _________________
__________________
наименование организации ОГРН
ИНН
----T---------T------T----------T----------T----------T----------T---------------------------¬
¦ N ¦ Дата ¦Отчет-¦Реквизиты ¦Количество¦ Остаток ¦ Общее ¦ Получатель ¦
¦п/п¦получения¦заявка¦ бланков ¦полученных¦ бланков ¦количество¦ ¦
¦ ¦ бланков ¦ ¦ ¦ бланков ¦ от ¦ бланков ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предыдущей¦ (гр. 8 + ¦ ¦
¦ ¦ +-T----+-----T----+ ¦ партии ¦ гр. 9) +------T--------------------+
¦ ¦ ¦N¦дата¦серия¦ N ¦ ¦ ¦ ¦Ф.И.О.¦ доверенность ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-T--+ ¦ ¦ ¦ +--T----T------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦с¦по¦ ¦ ¦ ¦ ¦N ¦Дата¦наименование¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦организации ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+-+----+-----+-+--+----------+----------+----------+------+--+----+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦3¦ 4 ¦ 5 ¦6¦7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦12¦ 13 ¦ 14 ¦
+---+---------+-+----+-----+-+--+----------+----------+----------+------+--+----+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---------+-+----+-----+-+--+----------+----------+----------+------+--+----+-------------
Приложение 4
к приказу
ДЗАПК
от 20.12.2004 N 1070-о
КНИГА РАСПРЕДЕЛЕНИЯ БЛАНКОВ ЛИСТКОВ
НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
________________________________________________ _________________
__________________
наименование организации ОГРН
ИНН
----T----T----------T----------T----------T------------------------T-----------T------------¬
¦ N ¦Дата¦Количество¦Количество¦Реквизиты ¦ Получатель бланков ¦ Реквизиты ¦ Количество ¦
¦п/п¦ ¦бланков в ¦ выданных ¦ бланков ¦ (или лицо, сдающее ¦ корешков ¦возвращенных¦
¦ ¦ ¦ наличии ¦ бланков ¦ ¦ корешки) ¦ бланков ¦ корешков ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +-----T----+------T---------T-------+-----T-----+ бланков ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦серия¦ N ¦Ф.И.О.¦должность¦заявка ¦серия¦ N ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ <*> ¦ +--T--+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦с ¦по¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-T--+------+---------+--T----+-----+--+--+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦с¦по¦ ¦ ¦N ¦Дата¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+----------+----------+-----+-+--+------+---------+--+----+-----+--+--+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦6¦7 ¦ 8 ¦ 9 ¦10¦ 11 ¦ 12 ¦13¦14¦ 15 ¦
+---+----+----------+----------+-----+-+--+------+---------+--+----+-----+--+--+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+----+----------+----------+-----+-+--+------+---------+--+----+-----+--+--+-------------
------------------------------------
<*> - Для структурных подразделений медицинской организации
(участковая больница, ФАП).
Приложение 5
к приказу
ДЗАПК
от 20.12.2004 N 1070-о
АКТ
ОБ УНИЧТОЖЕНИИ КОРЕШКОВ БЛАНКОВ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ,
СРОК ХРАНЕНИЯ КОТОРЫХ ИСТЕК
от ____________ N _____________
________________________________________________ _________________
наименование организации ОГРН
В соответствии с п. 12 Инструкции о порядке обеспечения
бланками листков нетрудоспособности, их учета и хранения,
утвержденной Приказом Фонда социального страхования Российской
Федерации и Минздрава России от _________ N ____/____, комиссией в
составе:
______________________ ____________________ __________________
должность подпись Ф.И.О.
______________________ ____________________ __________________
должность подпись Ф.И.О.
______________________ ____________________ __________________
должность подпись Ф.И.О.
произведено уничтожение корешков бланков листков
нетрудоспособности, срок хранения которых истек.
Перечень
уничтоженных корешков бланков листков нетрудоспособности
-------T------------T----------T--------------------T------------¬
¦N п/п ¦ Дата ¦ Серия ¦ N ¦ Количество ¦
¦ ¦ ¦ +---------T----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ с ¦ по ¦ ¦
+------+------------+----------+---------+----------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+------+------------+----------+---------+----------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------+------------+----------+---------+----------+-------------
Всего уничтожено путем сожжения ________ штук корешков листков
нетрудоспособности, срок хранения которых истек.
Председатель комиссии:
Члены комиссии:
Печать
Приложение 6
к приказу
ДЗАПК
от 20.12.2004 N 1070-о
КНИГА УЧЕТА ИСПОРЧЕННЫХ, УТЕРЯННЫХ, ПОХИЩЕННЫХ
БЛАНКОВ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
________________________________________________ _________________
__________________
наименование организации ОГРН
ИНН
----T----T------------T-------T---------------------------------¬
¦ N ¦Дата¦ Ф.И.О. ¦Кол-во ¦ Из них: ¦
¦п/п¦ ¦медицинского¦бланков+----------------T----------------+
¦ ¦ ¦ работника ¦ ¦ Испорченных ¦ Утерянных, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ похищенных ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +---------T------+---------T------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦реквизиты¦кол-во¦реквизиты¦кол-во¦
¦ ¦ ¦ ¦ +------T--+ +------T--+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦серия ¦N ¦ ¦серия ¦N ¦ ¦
+---+----+------------+-------+------+--+------+------+--+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦6 ¦ 7 ¦ 8 ¦9 ¦ 10 ¦
+---+----+------------+-------+------+--+------+------+--+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+----+------------+-------+------+--+------+------+--+-------
Приложение 7
к приказу
ДЗАПК
от 20.12.2004 N 1070-о
АКТ
ОБ УНИЧТОЖЕНИИ ИСПОРЧЕННЫХ БЛАНКОВ
ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
от ______________ N _______________
__________________________________________________ _______________
наименование организации ОГРН
В соответствии с п. 13 Инструкции о порядке обеспечения
бланками листков нетрудоспособности, их учета и хранения,
утвержденной Приказом Фонда социального страхования
Российской Федерации и Минздрава России от __________ N ____/____,
комиссией в составе:
______________________ ____________________ __________________
должность подпись Ф.И.О.
______________________ ____________________ __________________
должность подпись Ф.И.О.
______________________ ____________________ __________________
должность подпись Ф.И.О.
произведено уничтожение испорченных бланков листков
нетрудоспособности.
Перечень уничтоженных бланков
листков нетрудоспособности:
-------T-----------------------T---------------------------------¬
¦N п/п ¦ Серия ¦ N ¦
¦ ¦ +---------------T-----------------+
¦ ¦ ¦ с ¦ по ¦
+------+-----------------------+---------------+-----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+------+-----------------------+---------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------+-----------------------+---------------+------------------
Всего уничтожено путем сожжения _____ штук испорченных бланков
листков нетрудоспособности.
Председатель комиссии:
Члены комиссии:
Печать
Приложение 8
к приказу
ДЗАПК
от 20.12.2004 N 1070-о
ЗАЯВКА
НА БЛАНКИ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ НА 20___ Г.
Медицинской организации или регионального отделения ФСС РФ
___________________________________________________ ______________
наименование организации ОГРН
Просит обеспечить бланками листков нетрудоспособности на
20__ год в количестве ____ штук (прописью).
--------------------------------------------------------------------------¬
¦ Количество бланков листков нетрудоспособности ¦
+----------T-------------T-----------T------------------------------------+
¦ Заказано ¦ Остаток на ¦Потребность¦ В том числе по кварталам ¦
¦ на ¦01.01.20__ г.¦на 20__ г. +-------T---------T----------T-------+
¦предыдущий¦ ¦ всего ¦ I ¦ II ¦ III ¦ IV ¦
¦ год ¦ ¦ ¦квартал¦ квартал ¦ квартал ¦квартал¦
+----------+-------------+-----------+-------+---------+----------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+----------+-------------+-----------+-------+---------+----------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------+-------------+-----------+-------+---------+----------+--------
_________________________ _________________
____________________
руководитель организации подпись Ф.И.О.
_________________________ _________________
____________________
главный бухгалтер подпись Ф.И.О.
Дата
|
