ТЕРРИТОРИАЛЬНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ
И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА
ПО ПРИМОРСКОМУ КРАЮ
5 сентября 2005 г. N 111
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
АДМИНИСТРАЦИИ ПРИМОРСКОГО КРАЯ
7 сентября 2005 г. N 355-о
ПРИКАЗ
ОБ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ПО ВЫПОЛНЕНИЮ ПРИКАЗА
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ ОТ
16 АВГУСТА 2004 Г. N 83 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПЕРЕЧНЕЙ ВРЕДНЫХ
И (ИЛИ) ОПАСНЫХ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ФАКТОРОВ И РАБОТ,
ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ КОТОРЫХ ПРОВОДЯТСЯ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ
И ПЕРИОДИЧЕСКИЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОСМОТРЫ (ОБСЛЕДОВАНИЯ),
И ПОРЯДКА ПРОВЕДЕНИЯ ЭТИХ ОСМОТРОВ (ОБСЛЕДОВАНИЙ)"
И ВВЕДЕНИЕ В ДЕЙСТВИЕ ЕДИНЫХ ФОРМ
НА ТЕРРИТОРИИ ПРИМОРСКОГО КРАЯ"
На основании статьи 213 Трудового кодекса РФ, Постановления
Правительства Российской Федерации от 27.10.2003 N 646 "О вредных
и (или) опасных производственных факторах и работах, при
выполнении которых проводятся предварительные и периодические
медицинские осмотры (обследования), и порядке проведения этих
осмотров (обследований)" и во исполнение приказов Министерства
здравоохранения и социального развития РФ от 16 августа 2004 г. N
83 "Об утверждении перечней вредных и (или) опасных
производственных факторов и работ, при выполнении которых
проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры
(обследования), и порядка проведения этих осмотров (обследований)"
и от 16.05.2005 N 338 "О внесений изменений в приложение N 2 к
приказу МЗ и СР РФ от 16.08.2004 N 83 "Об утверждении перечня
вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при
выполнении которых проводятся предварительные и периодические
медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения этих
осмотров (обследований)" приказываем:
1. Утвердить единые формы:
1.1. Перечень контингентов лиц, подлежащих периодическим
(предварительным) медицинским осмотрам (обследованиям) (Приложение
N 1).
1.2. Список работников предприятия, подлежащих периодическим
(предварительным) медицинским осмотрам (обследованиям) (Приложение
N 2).
1.3. Заключительный акт по результатам периодического
(предварительного) медицинского осмотра (обследования) работников
предприятия с приложениями (Приложение N 3 и приложения к нему N
3а - 3з).
2. Руководителям органов управления и учреждений
здравоохранения края:
2.1. Обеспечить оформление заключительного акта по результатам
медицинского осмотра (обследования) в соответствии с утвержденными
формами.
2.2. Направлять работника в установленном порядке в месячный
срок в Краевой центр профпатологии на базе ГУЗ "Госпиталь для
ветеранов войн" на экспертизу связи заболевания с профессией при
выявлении подозрения на наличие профессионального заболевания при
проведении периодического медицинского осмотра (обследования).
2.3. Вносить данные углубленного обследования в Краевом центре
профпатологии на базе ГУЗ "Госпиталь для ветеранов войн" в
медицинскую карту работника и в заключительный акт по результатам
медицинского осмотра (обследования).
2.4. Предоставлять заключительный акт по результатам
медицинского осмотра (обследования) в течение 30 дней в
территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере защиты
прав потребителей и благополучия человека и в Краевой центр
профпатологии на базе ГУЗ "Госпиталь для ветеранов войн".
3. Начальнику ГУЗ "Госпиталь для ветеранов войн" (Приходько
В.Н.):
3.1. Обобщать и анализировать результаты периодических
медицинских осмотров (обследований), проведенных в течение года на
территории Приморского края, и предоставлять ежегодный отчет в
установленном порядке в департамент здравоохранения Администрации
Приморского края и копии в Территориальное управление
Роспотребнадзора по Приморскому краю.
3.2. Обобщать и анализировать результаты периодических
медицинских осмотров (обследований) лиц, занятых во вредных и
опасных условиях труда пять лет и более, проведенных в течение
года в условиях Краевого центра профпатологии, и предоставлять
ежегодный отчет в установленном порядке в департамент
здравоохранения Администрации Приморского края и в копии в
Территориальное управление Роспотребнадзора по Приморскому краю.
Руководитель Территориального управления
Федеральной службы по надзору в сфере
защиты прав потребителей и благополучия
человека по Приморскому краю
Д.В.МАСЛОВ
Руководитель
департамента здравоохранения
Администрации Приморского края
В.Г.УШАКОВ
Приложение N 1
к приказу
ТУ Роспотребнадзора по ПК
от 05.09.2005 N 111
и ДЗАПК
от 07.09.2005 N 355-о
СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ
Специалист Территориального органа Руководитель предприятия
Роспотребнадзора по Приморскому краю ________________________
________________________ "___" __________________
"___" __________________
Перечень
контингентов лиц, подлежащих предварительным
и периодическим медицинским осмотрам
Объект ___________________________________________________________
Адрес ____________________________________________________________
Телефон, факс ____________________________________________________
ФИО руководителя _________________________________________________
Основание:
- ст. ст. 11, 34 Федерального закона от 30.03.99 N 52-ФЗ "О
санитарно-эпидемиологическом благополучии населения";
- Приказ МЗ и СР РФ от 16.08.2004 N 83 "Об утверждении перечня
вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при
выполнении которых проводятся предварительные и периодические
медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения этих
осмотров (обследований)";
- Приказ МЗ и СР РФ от 16.05.2005 N 338 "О внесении изменений в
приложение N 2 к приказу МЗ и СР РФ от 16.08.2004 N 83 "Об
утверждении перечня вредных и (или) опасных производственных
факторов и работ, при выполнении которых проводятся
предварительные и периодические медицинские осмотры
(обследования), и порядка проведения этих осмотров
(обследований)".
Всего на объекте работает ___________ человек, из них женщин
____________ человек.
С вредными условиями труда всего ________ человек, из них
женщин ________ человек; с вредными условиями труда пять лет и
более всего ____________ человек, из них женщин ___________
человек.
Профбольных всего ____________ человек, из них женщин
___________ человек; профбольных с процентом утраты
трудоспособности __________ человек.
Инвалидов всего ____________ человек, в том числе по группам
(I, II, III) _________________________; из них женщин ___________
человек.
В том числе инвалидов по профзаболеванию всего ___________
человек, по группам (I, II, III) __________________________
человек.
Подростков _________________ человек, из них женщин
____________ человек.
Режим работы:
___________________________________________________.
----T-------T---------T----------------------T----------------T---------T-------------T-------------¬
¦ N ¦Участок¦Профессия¦Количество работающих ¦Профессиональная¦ Шифр ¦Периодичность¦Периодичность¦
¦п/п¦ ¦ +-----T------T---------+ вредность ¦ проф. ¦ м/о ¦м/о в центре ¦
¦ ¦ ¦ ¦всего¦В т.ч.¦В т.ч. во¦ ¦вредности¦ ¦профпатологии¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦женщин¦ вредных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦условиях ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ пять и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦более лет¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+---------+-----+------+---------+----------------+---------+-------------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+---+-------+---------+-----+------+---------+----------------+---------+-------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+---------+-----+------+---------+----------------+---------+-------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+---------+-----+------+---------+----------------+---------+-------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+---------+-----+------+---------+----------------+---------+-------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+---------+-----+------+---------+----------------+---------+-------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+---------+-----+------+---------+----------------+---------+-------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+---------+-----+------+---------+----------------+---------+-------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+---------+-----+------+---------+----------------+---------+-------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+---------+-----+------+---------+----------------+---------+-------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+---------+-----+------+---------+----------------+---------+-------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+---------+-----+------+---------+----------------+---------+-------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+---------+-----+------+---------+----------------+---------+-------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+---------+-----+------+---------+----------------+---------+-------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+---------+-----+------+---------+----------------+---------+-------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+---------+-----+------+---------+----------------+---------+-------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+---------+-----+------+---------+----------------+---------+-------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+---------+-----+------+---------+----------------+---------+-------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+---------+-----+------+---------+----------------+---------+-------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+---------+-----+------+---------+----------------+---------+-------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+---------+-----+------+---------+----------------+---------+-------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+---------+-----+------+---------+----------------+---------+-------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+---------+-----+------+---------+----------------+---------+-------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+---------+-----+------+---------+----------------+---------+-------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+---------+-----+------+---------+----------------+---------+-------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-------+---------+-----+------+---------+----------------+---------+-------------+--------------
Примечание. Лица, не достигшие возраста 21 года, проходят
периодический медицинский осмотр ежегодно.
Приложение N 2
к приказу
ТУ Роспотребнадзора по ПК
от 05.09.2005 N 111
и ДЗАПК
от 07.09.2005 N 355-о
СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ
Специалист Территориального органа Руководитель предприятия
Федеральной службы по надзору
в сфере защиты прав потребителей
и благополучия человека
___________________ (ФИО) ___________________ (ФИО)
"___" ___________________ "___" ___________________
СПИСОК
лиц, подлежащих периодическим медицинским осмотрам в ________г.
на предприятии ___________________________________________________
----T-------T-----------T--------T---------T-------------T-------------T---------T----------¬
¦NN ¦ Цех, ¦ Ф.И.О. ¦ Год ¦Профессия¦Профвредность¦ Шифр ¦ Стаж в ¦ Дата ¦
¦пп ¦участок¦(полностью)¦рождения¦ ¦ ¦профвредности¦ данной ¦последнего¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦профессии¦ м/о, в ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ каком ЛПУ¦
+---+-------+-----------+--------+---------+-------------+-------------+---------+----------+
¦ 1 ¦ ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+---+-------+-----------+--------+---------+-------------+-------------+---------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+-----------+--------+---------+-------------+-------------+---------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+-----------+--------+---------+-------------+-------------+---------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+-----------+--------+---------+-------------+-------------+---------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+-----------+--------+---------+-------------+-------------+---------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+-----------+--------+---------+-------------+-------------+---------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+-----------+--------+---------+-------------+-------------+---------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+-----------+--------+---------+-------------+-------------+---------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+-----------+--------+---------+-------------+-------------+---------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+-----------+--------+---------+-------------+-------------+---------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+-----------+--------+---------+-------------+-------------+---------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+-----------+--------+---------+-------------+-------------+---------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+-----------+--------+---------+-------------+-------------+---------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+-----------+--------+---------+-------------+-------------+---------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+-----------+--------+---------+-------------+-------------+---------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+-----------+--------+---------+-------------+-------------+---------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+-----------+--------+---------+-------------+-------------+---------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+-----------+--------+---------+-------------+-------------+---------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+-----------+--------+---------+-------------+-------------+---------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+-----------+--------+---------+-------------+-------------+---------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+-----------+--------+---------+-------------+-------------+---------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-------+-----------+--------+---------+-------------+-------------+---------+-----------
Приложение N 3
к приказу
ТУ Роспотребнадзора по ПК
от 05.09.2005 N 111
и ДЗАПК
от 07.09.2005 N 355-о
Заключительный акт комиссии
от ___________________________ 20__ г.
Наименование по результатам периодического (предварительного)
лечебно-профилактического учреждения медицинского осмотра лиц, работающих на предприятии
полностью, ___________________________________________________
почтовые реквизиты ___________________________________________________
(штамп) ___________________________________________________
___________________________________________________
(наименование объекта)
Медицинский осмотр (обследование) работников предприятия
проведен согласно требованиям Приказа МЗ и СР РФ от 16.08.2004
N 83, Приказа МЗ и СР РФ от 16.05.2005 N 338 и в соответствии с
лицензией на работы и услуги по экспертизе профпригодности и
проведению предварительных и периодических медицинских осмотров
(обследований) ЛПУ N _________________ от _______________________,
срок действия которой до _________________________________________
Нами:
1. Председателем медицинской комиссии ЛПУ (ФИО, должность)
______________________________________________________________
2. Представителем администрации ЛПУ (ФИО, должность)
______________________________________________________________
3. Представителем Территориального органа Роспотребнадзора по
Приморскому краю (ФИО, должность)
______________________________________________________________
4. Представителем администрации предприятия (ФИО, должность)
______________________________________________________________
обобщены результаты медицинского осмотра работников предприятия.
Установлено следующее:
Медицинский осмотр проведен медицинской комиссией в составе:
Терапевт ________________________________________________________________________
(Ф.И.О., год и номер сертификата или свидетельства о подготовке по профпатологии)
Количество осмотренных ______________, из них женщин __________________
Невропатолог ____________________________________________________________________
(Ф.И.О., год и номер сертификата или свидетельства о подготовке по профпатологии)
Количество осмотренных _____________, из них женщин _________________
Отоларинголог ___________________________________________________________________
(Ф.И.О., год и номер сертификата или свидетельства о подготовке по профпатологии)
Количество осмотренных _____________, из них женщин _________________
Офтальмолог _____________________________________________________________________
(Ф.И.О., год и номер сертификата или свидетельства о подготовке по профпатологии)
Количество осмотренных ______________, из них женщин _________________
Дерматовенеролог ________________________________________________________________
(Ф.И.О., год и номер сертификата или свидетельства о подготовке по профпатологии)
Количество осмотренных _____________, из них женщин _________
Хирург __________________________________________________________________________
(Ф.И.О.. год и номер сертификата или свидетельства о подготовке по профпатологии)
Количество осмотренных ______________, из них женщин _________
Гинеколог _______________________________________________________________________
(Ф.И.О., год и номер сертификата или свидетельства о подготовке по профпатологии)
Количество осмотренных ___________________________________
Стоматолог ______________________________________________________________________
(Ф.И.О., год и номер сертификата или свидетельства о подготовке по профпатологии)
Количество осмотренных _____________, из них женщин _________
По показаниям:
Уролог __________________________________________________________________________
(Ф.И.О., год и номер сертификата или свидетельства о подготовке по профпатологии)
Количество осмотренных ______________, из них женщин _________
Онколог _________________________________________________________________________
(Ф.И.О., год и номер сертификата или свидетельства о подготовке по профпатологии)
Количество осмотренных _____________, из них женщин _________
Психиатр ________________________________________________________________________
(Ф.И.О., год и номер сертификата или свидетельства о подготовке по профпатологии)
Количество осмотренных _____________, из них женщин _________
Эндокринолог ____________________________________________________________________
(Ф.И.О., год и номер сертификата или свидетельства о подготовке по профпатологии)
Количество осмотренных _______________, из них женщин __________
Нарколог ________________________________________________________________________
(Ф.И.О., год и номер сертификата или свидетельства о подготовке по профпатологии)
Количество осмотренных ______________, из них женщин _________
Проведены виды и объемы необходимых исследований с учетом
специфики действующих производственных факторов:
- Общий анализ крови: необходимое количество ____________, проведено __________
- Определение эритроцитов: необходимое количество ________, проведено _________
- Определение тромбоцитов: необходимое количество ________, проведено _________
- Определение ретикулоцитов: необходимое количество ________, проведено _______
- Определение эритроцитов с базофильной зернистостью:
необходимое количество _______________________, проведено ___________________
- Лейкоцитарная формула: необходимое количество _________, проведено __________
- Определение телец Гейнца: необходимое количество ________, проведено ________
- ЭДС: необходимое количество ___________________, проведено __________________
- Исследование крови по реакции Хеддельсона:
необходимое количество _______________________, проведено ___________________
- Исследование билирубина: необходимое количество ________, проведено _________
- Исследование АЛТ: необходимое количество _____________, проведено ___________
- Исследование щелочной фосфатазы: необходимое количество _____, проведено ____
- Определение метгемоглобина: необходимое количество ________, проведено ______
- Определение активности холинэстеразы: необходимое количество __, проведено __
- Анализ мочи общий: необходимое количество _________, проведено ______________
- Анализ мочи на ртуть: необходимое количество _________, проведено ___________
- Анализ мочи на содержание металлов (по показаниям с указание наименования
металла):
необходимое количество ______________________, проведено ____________________
- Анализ мочи на содержание копропорфирина в моче (или дельта-аминолевулиновой
кислоты): необходимое количество ________________, проведено ________________
- Исследование на гельминты: необходимое количество _____, проведено __________
- Крупнокадровая флюорография: необходимое количество _____, проведено ________
- Рентгенография органов грудной клетки:
необходимое количество __________________, проведено ________________________
- Рентгенография трубчатых костей: необходимое количество ____, проведено _____
- Рентгенография кистей: необходимое количество ____________, проведено _______
- Рентгенография челюстей (при работе с желтым фосфором):
необходимое количество _________________________, проведено _________________
- Рентгенография опорно-двигательного аппарата:
необходимое количество __________________________, проведено ________________
- Исследование ФВД: необходимое количество _____________, проведено ___________
- Электрокардиография: необходимое количество _____________, проведено ________
- Динамометрия: необходимое количество _________________, проведено ___________
- РВГ периферических сосудов: необходимое количество ________, проведено ______
- Термометрия с холодовой нагрузкой: необходимое количество ____, проведено ___
- Вибрационная чувствительность: необходимое количество _______, проведено ____
- Исследование остроты зрения: необходимое количество ________, проведено _____
- Исследование глазного дна: необходимое количество __________, проведено _____
- Исследование полей зрения: необходимое количество __________, проведено _____
- Скиаскопия: необходимое количество___________________, проведено ____________
- Рефрактометрия: необходимое количество ________________, проведено __________
- Определение объема аккомодации: необходимое количество _____, проведено _____
- Исследование форий: необходимое количество _____________, проведено _________
- Определение глазного давления: необходимое количество ______, проведено _____
- Определение цветоощущения: необходимое количество _______, проведено ________
- Биомикроскопия глаза: необходимое количество ____________, проведено ________
- Исследование вестибулярного аппарата: необходимое количество __, проведено __
- Аудиометрия: необходимое количество _________________, проведено ____________
- Электронейромиография (по показаниям): проведено ____________________________
- Цистоскопия (по показаниям): проведено ______________________________________
Примечание. рекомендуется заключение договоров с другими ЛПУ
или центром профпатологии в случае невозможности проведения в ЛПУ
всех необходимых видов обследований с учетом специфики действующих
производственных факторов.
1. По плану подлежало осмотру всего_______, из них женщин _______;
по уточненному плану всего___________, из них женщин ____________;
лиц, работающих во вредных условиях труда пять лет и более,
всего ___________________________, из них женщин ________________;
1.1. Количество осмотренных всего________, из них женщин ________;
1.2. Осмотрено лиц, работающих во вредных условиях труда пять лет
и более,
всего _____________________________, из них женщин;
1.3. Процент охвата осмотрами _______%, в том числе женщин ______%
1.4. Процент охвата осмотрами лиц, работающих во вредных условиях
труда пять лет и более,
_____________________________%, в том числе женщин ______________%
1.5. Количество недоосмотренных _______ (указать поименный список)
Причины
__________________________________________________________________
В результате осмотра выявлено:
2.1. Количество лиц, признанных годными к работе в своей профессии
_____________
2.2. Количество лиц с подозрением на профинтоксикацию или
профессиональное заболевание, выявленных впервые (список лиц
согласно приложению N 3а):
Всего___________________, из них женщин ______________________
2.3. Количество лиц, направленных в центр профпатологии для
решения экспертных вопросов:
__________________________________________________________________
(список лиц согласно приложению N 3б)
2.4. Количество лиц, получивших инвалидность по профессиональному
заболеванию впервые и/или ранее по результатам предыдущих
медосмотров: _____________________________________________________
(список лиц согласно приложению N 3в)
2.5. Количество лиц, нуждающихся в постоянном переводе на другую
работу вследствие профессионального заболевания (признаки
прогрессирования профессионального заболевания):
__________________________________________________________________
(список лиц согласно приложению N 3г)
2.6. Количество лиц с общими заболеваниями, выявленными впервые
__________, из них:
2.6.1. Количество лиц, нуждающихся в постоянном переводе по
состоянию здоровья на другую работу с исключением
противопоказанных факторов, ______________________________________
2.6.2. Количество лиц, нуждающихся во временном переводе по
состоянию здоровья на другую работу с исключением
противопоказанных производственных факторов, _____________________
(список лиц согласно приложению N 3д)
2.7. Количество лиц, подлежащих направлению в бюро МСЭ для
установления группы инвалидности по общему заболеванию:
__________________________________________________________________
(список лиц согласно приложению N 3е)
2.8. Количество лиц, подлежащих направлению:
2.8.1. На лечение в другие ЛПУ: _________________________________
(список лиц согласно приложению N 3ж)
2.8.2. На санаторно-курортное лечение, в санаторий профилакторий:
__________________________________________________________________
(список лиц согласно приложению N 3з)
2.9. Количество лиц, нуждающихся в диетпитании, спецпитании
(согласно отраслевым нормам, условиям коллективного договора):
__________________________________________________________________
3. Проведено выполнение заключительного акта медицинской комиссии
за _________ год.
Примечание. результаты выполнения рекомендаций заключительного
акта периодического медицинского осмотра за предыдущий год
оформляются в виде приложения-справки конкретно по каждому пункту
акта и работнику с указанием документов, подтверждающих выполнение
(приказы по предприятию, справки КЭК ЛПУ, заключения центра
профпатологии и др.).
4. По результатам периодического медицинского осмотра
(обследования) комиссией даны следующие рекомендации по комплексу
оздоровительных мероприятий на объекте (по каждому пункту акта):
4.1. Руководителю предприятия:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подписи:
Руководитель ЛПУ Представитель Руководитель
территориального органа предприятия
Роспотребнадзора по
_____________ (ФИО) Приморскому краю __________ (ФИО)
(подпись) (подпись)
______________ (ФИО)
(подпись)
Председатель Представитель
медицинской комиссии ЛПУ предприятия
_____________ (ФИО) __________ (ФИО)
(подпись) (подпись)
МП МП МП
Приложение N 3а
к заключительному акту
по результатам медосмотра
СПИСОК
работников предприятия с подозрением на профинтоксикацию
или профессиональное заболевание, выявленных впервые
в соответствии с пунктом 2.2 заключительного акта
медосмотра от ________________ 20____ г.
---T-------T-----------T--------T----------T--------------T-----------------T------------¬
¦N ¦ Цех, ¦ Ф.И.О. ¦ Год ¦Профессия/¦Профвредность/¦ Отметка о ¦ Результат ¦
¦пп¦участок¦(полностью)¦рождения¦ стаж ¦ шифр ¦профпригодности, ¦ медосмотра,¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дата и N решения ¦рекомендации¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ КЭК ЛПУ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(годен, не годен)¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+-------------
Приложение N 3б
к заключительному акту
по результатам медосмотра
СПИСОК
работников предприятия, направленных в центр профпатологии
для решения экспертных вопросов в соответствии с
пунктом 2.3 заключительного акта медосмотра
от ________________ 20___ г.
---T-------T-----------T--------T----------T--------------T-----------------T------------¬
¦N ¦ Цех, ¦ Ф.И.О. ¦ Год ¦Профессия/¦Профвредность/¦ Отметка о ¦ Результат ¦
¦пп¦участок¦(полностью)¦рождения¦ стаж ¦ шифр ¦профпригодности, ¦ медосмотра,¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дата и N решения ¦рекомендации¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ КЭК ЛПУ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(годен, не годен)¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+-------------
Приложение N 3в
к заключительному акту
по результатам медосмотра
СПИСОК
работников предприятия, получивших инвалидность
по профессиональному заболеванию впервые/ранее
(по результатам предыдущих медосмотров)
в соответствии с пунктом 2.4 заключительного
акта медосмотра от _________________ 20__ г.
---T-------T-----------T--------T----------T--------------T-------------------T------------¬
¦N ¦ Цех, ¦ Ф.И.О. ¦ Год ¦Профессия/¦Профвредность/¦ Отметка о ¦ Результат ¦
¦пп¦участок¦(полностью)¦рождения¦ стаж ¦ шифр ¦ профпригодности, ¦ медосмотра,¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дата и результат ¦рекомендации¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦освидетельствования¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ в бюро МСЭ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+
¦1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+-------------
Приложение N 3г
к заключительному акту
по результатам медосмотра
СПИСОК
работников предприятия, нуждающихся в постоянном переводе
на другую работу, вследствие профессионального заболевания
(с признаками прогрессирования профессионального заболевания)
в соответствии с пунктом 2.5 заключительного акта медосмотра
от __________________ 20___ г.
---T-------T-----------T--------T----------T--------------T-------------------T------------¬
¦N ¦ Цех, ¦ Ф.И.О. ¦ Год ¦Профессия/¦Профвредность/¦ Отметка о ¦ Результат ¦
¦пп¦участок¦(полностью)¦рождения¦ стаж ¦ шифр ¦ профпригодности, ¦ медосмотра,¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дата и результат ¦рекомендации¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦освидетельствования¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ в бюро МСЭ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+
¦1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-------------------+-------------
Приложение N 3д
к заключительному акту
по результатам медосмотра
СПИСОК
работников предприятия, выявленных с общими заболеваниями
впервые в соответствии с пунктами 2.6, 2.6.1, 2.6.2
заключительного акта медосмотра
от __________________ 20___ г.
---T-------T-----------T--------T----------T--------------T-----------------T------------¬
¦N ¦ Цех, ¦ Ф.И.О. ¦ Год ¦Профессия/¦Профвредность/¦ Отметка о ¦ Результат ¦
¦пп¦участок¦(полностью)¦рождения¦ стаж ¦ шифр ¦профпригодности, ¦ медосмотра,¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дата и N решения ¦рекомендации¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ КЭК ЛПУ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(годен, не годен)¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+-------------
Приложение N 3е
к заключительному акту
по результатам медосмотра
СПИСОК
работников предприятия, подлежащих направлению в бюро МСЭ
для установления группы инвалидности по общему заболеванию
в соответствии с пунктом 2.7 заключительного акта
медосмотра от __________________ 20___ г.
---T-------T-----------T--------T----------T--------------T-----------------T------------¬
¦N ¦ Цех, ¦ Ф.И.О. ¦ Год ¦Профессия/¦Профвредность/¦ Отметка о ¦ Результат ¦
¦пп¦участок¦(полностью)¦рождения¦ стаж ¦ шифр ¦профпригодности, ¦ медосмотра,¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дата и N решения ¦рекомендации¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ КЭК ЛПУ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(годен, не годен)¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+-------------
Приложение N 3ж
к заключительному акту
по результатам медосмотра
СПИСОК
работников предприятия, направленных на лечение в другие ЛПУ
в соответствии с пунктом 2.8.1 заключительного
акта медосмотра от __________________ 20___ г.
---T-------T-----------T--------T----------T--------------T------------T------------¬
¦N ¦ Цех, ¦ Ф.И.О. ¦ Год ¦Профессия/¦Профвредность/¦Наименование¦ Результат ¦
¦пп¦участок¦(полностью)¦рождения¦ стаж ¦ шифр ¦ ЛПУ ¦ медосмотра,¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рекомендации¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+------------+
¦1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------+-------------
Приложение N 3з
к заключительному акту
по результатам медосмотра
СПИСОК
работников предприятия, нуждающихся в направлении
на санаторно-курортное лечение, в санаторий-профилакторий,
в соответствии с пунктом 2.8.2 заключительного
акта медосмотра от __________________ 20__ г.
---T-------T-----------T--------T----------T--------------T-----------------¬
¦N ¦ Цех, ¦ Ф.И.О. ¦ Год ¦Профессия/¦Профвредность/¦Профиль санатория¦
¦пп¦участок¦(полностью)¦рождения¦ стаж ¦ шифр ¦или профилактория¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+
¦1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------+-----------+--------+----------+--------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--+-------+-----------+--------+----------+--------------+------------------
ЛИСТ СОГЛАСОВАНИЯ
Совместного Приказа "Об организации работы по выполнению
приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от
16 августа 2004 г. N 83 "Об утверждении перечней вредных и (или)
опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых
проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры
(обследования), и порядка проведения этих осмотров (обследований)"
и введение в действие единых форм на территории Приморского края"
---------------------------------T--------T-------¬
¦ Должность, Ф.И.О. ¦ Дата ¦Подпись¦
+--------------------------------+--------+-------+
¦Заместитель руководителя ¦05.09.05¦ ¦
¦Территориального управления ¦ ¦ ¦
¦Роспотребнадзора по Приморскому ¦ ¦ ¦
¦краю Нечухаева Е.М. ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------+-------+
¦Начальник управления организации¦04.09.05¦ ¦
¦медицинской помощи населению ¦ ¦ ¦
¦Горшунова Г.П. ¦ ¦ ¦
L--------------------------------+--------+--------
|
