АДМИНИСТРАЦИЯ ПРИМОРСКОГО КРАЯ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПРИКАЗ
от 1 декабря 1999 г. N 1118
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О СИСТЕМЕ ЭКСПЕРТНОГО
КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ЛПУ
ПРИМОРСКОГО КРАЯ (ВЕДОМСТВЕННЫЙ КОНТРОЛЬ)
(в ред. Приказа ДЗА Приморского края от 22.06.2004 N 648-о)
Согласно приказа МЗ РФ и ФФОМС N 363/77 от 24.10.1996 "О
совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению
РФ" и в целях обеспечения прав граждан на получение своевременной
медицинской помощи надлежащего объема и качества, организации
системы внутриведомственной экспертизы качества медицинской помощи
на территории края, организации взаимодействия с ведомственными и
вневедомственными структурами по вопросам экспертизы временной
нетрудоспособности и экспертизы качества медицинской помощи,
создания системы улучшения качества и обеспечения единства
подходов по ее организации проведена апробация методики оценки
качества медицинской помощи в 19 медицинских учреждениях края.
Учитывая, что предложенная методика экспертной оценки работы
врачей в поликлинике и стационаре получила поддержку в большинстве
медицинских учреждений края, приказываю:
1. Утвердить Положение о системе экспертного контроля качества
медицинской помощи во всех ЛПУ Приморского края (ведомственный
контроль) (Приложение 1).
2. Руководителям органов управления и учреждений
здравоохранения края:
2.1. Привести организацию работы по контролю качества
медицинской помощи в строгое соответствие с данным Положением.
3. Контроль за исполнением данного приказа возложить на
начальника отдела экспертизы качества и безопасности медицинской
помощи Т.И. Пивоварову.
Руководитель департамента
В.Н.ПРИХОДЬКО
Приложение 1
к приказу ДЗАПК
от 01.12.1999 N 1118
ПОЛОЖЕНИЕ
О СИСТЕМЕ ЭКСПЕРТНОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ЛПУ ПРИМОРСКОГО КРАЯ
(ВЕДОМСТВЕННЫЙ КОНТРОЛЬ)
Цели и задачи ведомственного контроля
1. Обеспечение прав граждан на получение своевременной
медицинской помощи надлежащего объема и качества.
2. Организация системы внутриведомственной экспертизы качества
медицинской помощи на территории края.
3. Организация взаимодействия с ведомственными и
вневедомственными структурами по вопросам экспертизы временной
нетрудоспособности и экспертизы качества медицинской помощи.
4. Участие в разработке законодательных и нормативно-
методических документов, обеспечивающих реализацию государственной
политики в области охраны здоровья граждан, разработке механизмов
и методов проведения экспертизы качества медицинской помощи.
5. Участие в подготовке заключений по проектам законодательных
и нормативных актов, касающихся вопросов экспертизы временной
нетрудоспособности и экспертизы качества медицинской помощи,
правового регулирования взаимоотношений между субъектами оказания
медицинской помощи.
6. Изучение и обобщение опыта работы экспертных служб
медицинских учреждений по проведению экспертизы временной
нетрудоспособности и экспертизы качества медицинской помощи
населению.
7. Осуществление контроля и оказание практической помощи
отделам здравоохранения городов и районов края, другим
заинтересованным учреждениям и ведомствам по вопросам организации
и проведения экспертизы временной нетрудоспособности и экспертизы
качества медицинской помощи.
Система контроля качества создается для объективной оценки
качества и повышения эффективности медицинской помощи населению.
Основой оценки качества медицинской помощи являются модели
оказания медицинских услуг.
Система контроля качества медицинской помощи включает:
осуществление экспертной оценки качества лечебно-
диагностического и реабилитационно-профилактического процессов и
их результатов (УКЛ, УКРВ, УКД и т.д.);
статистическую обработку и анализ полученной информации;
выявление дефектов технологии лечебно-диагностического и
реабилитационно-профилактического процессов и их предупреждение,
проведение мероприятий по их устранению;
выполнение модели конечных результатов (МКР) деятельности ЛПУ;
подготовку предложений по улучшению качества медицинской помощи
для органов управления здравоохранением;
проведение социологического обследования удовлетворенности
населения медицинской помощью.
Технология контроля качества медицинской помощи
в медицинском учреждении
Для оценки конечного результата наиболее приемлема технология
контроля качества на следующих уровнях и ступенях контроля.
Уровни медицинской помощи:
доврачебная медицинская помощь (фельдшер, медсестра, акушерка);
врач;
структурное подразделение медицинского учреждения (отделение,
кабинет);
медицинское учреждение;
территориальная медицинская служба (район, город, край).
Приказ МЗ РФ и ФФОМС N 363/77 "О совершенствовании контроля
качества медицинской помощи населению РФ" от 24.10.1996
предусматривает проведение первой ступени внутриведомственной
экспертизы заведующими подразделениями, второй ступени -
заместителями руководителей по клинико-экспертной работе, лечебной
работе, амбулаторно-поликлинической помощи, третьей ступени -
клинико-экспертными комиссиями лечебных учреждений.
Исключить врача из процесса экспертизы контроля качества
нельзя. Лечащий врач, а также медицинский работник (фельдшер, мед.
сестра, акушерка, лаборант), зная методику экспертной оценки
качества медицинской помощи, может самостоятельно оценить свою
деятельность (провести предэкспертную подготовку медицинской
документации). Особенно это важно для тех ЛПУ, в которых не
предусмотрены ставки заведующих отделениями. Но официально
экспертная оценка работы врача или уровень качества работы врача
(УКРВ) определяются заведующим отделением с фиксацией результатов
контроля в журнале экспертной оценки работы врачей отделения.
Поэтому ступень контроля качества медицинской помощи,
осуществляемая лечащим врачом (медицинским работником), называется
нулевым.
Ступени контроля:
нулевая - лечащий врач (медицинский работник) - самоконтроль;
первая - заведующий структурным подразделением (отделением),
старшая медсестра отделения;
вторая - заместители главного врача по КЭР, лечебной и
поликлинической работе, главная медсестра медицинского учреждения;
третья - клинико-экспертная комиссия медицинского учреждения;
четвертая - экспертная комиссия органа управления
здравоохранением города, района;
пятая - клинико-экспертная комиссия при департаменте
здравоохранения края.
Экспертиза уровня диагностики, лечения и реабилитации больных
позволяет выявлять дефекты конкретных специалистов, определять
причины смертности, инвалидизации, запущенности, хронизации,
врачебные ошибки, серьезные осложнения в течении заболеваний с
внесением необходимых корректив в лечебно-диагностический процесс
и организацию медицинской помощи населению.
Дефекты оказания и обеспечения медицинской помощи зависят от
объективных и субъективных причин.
Объективные причины:
уровень обеспечения медицинской помощи;
состояние основных фондов и оснащенность медицинским
оборудованием;
укомплектованность и квалификация кадрового состава
медицинского учреждения;
состояние организационных и медицинских технологий;
преемственность с другими медицинскими учреждениями и органами
управления здравоохранением;
состояние социальной и экологической среды.
Субъективные причины:
правовое регулирование в системе оказания медицинских услуг;
личность больного и его родственников;
знания, квалификация и стиль общения специалистов;
личность и стиль работы руководителя.
Поликлиника
Нулевая ступень доврачебного и врачебного
контроля (самоконтроль)
Осуществляется медицинским работником (фельдшером, мед.
сестрой, акушеркой) и врачом подразделения (кабинета). При анализе
медицинской карты амбулаторного пациента (Ф-025у) врач (фельдшер)
в соответствии с моделью оказания медицинских услуг исключает
дефекты, наличие которых приводит к снижению качества медицинской
помощи.
Дефекты сбора информации о пациенте
1. Жалобы (нет качественной и количественной характеристик,
условий возникновения и прекращения симптомов).
2. Анамнез болезни (an. morbi) - не отражены течение
заболевания, предшествовавшие исследования и лечение.
3. Анамнез жизни (an. vitae) - отсутствуют сведения о
перенесенных заболеваниях, вредных привычках, аллергических
проявлениях, характере работы, наследственных факторах, а также
половой и страховой (временная нетрудоспособность в течение
предшествующих 12 месяцев) анамнез.
4. Физикальные (объективные) данные - нет описания общего
статуса, осмотра отдельных частей тела, перкуссии, пальпации,
аускультации, специальных исследований (число дыханий, голосовое
дрожание, симптомы натяжения, поколачивания и т.д.).
5. Нет обоснования необходимых консультаций специалистов.
6. Не описана эффективность лечения (в повторных осмотрах).
7. Не выполнен стандарт амбулаторного обследования.
Дефекты обоснования и оформления диагноза
1. Диагноз неполный (без указания нозологии, характеристики
течения, клинической формы, осложнений, степени выраженности
функциональных расстройств, указания о перенесенных оперативных
вмешательствах, травмах, инсультах, инфарктах и их датах).
2. Отсутствуют обоснование диагноза, этапный, выписной
эпикризы, заключительный диагноз.
3. Не приняты меры для уточнения диагноза (осмотр заведующего
отделением, КЭК, необходимые консультации специалистов и т.д.).
Дефекты лечебно-оздоровительных мероприятий
1. Не отмечены режим, диета.
2. Фармакотерапия (неверны доза, путь введения, режим и условия
применения лекарственных средств).
3. Не использованы показанные методы физиотерапии, лечебной
физкультуры, психотерапии, рефлексотерапии и т. д.
4. Не выполнен стандарт лечения.
5. Не отработана преемственность.
6. Нет необходимых рекомендаций при выписке.
При оценке качества медицинской помощи акцент делается на
конечный результат деятельности - состояние здоровья пациента по
окончании лечения, реабилитации и диспансеризации.
Дефекты экспертизы временной нетрудоспособности
1. Не решен вопрос о трудоспособности, несмотря на наличие
признаков временной нетрудоспособности.
2. Необосновано выдан документ об освобождении от работы (при
хронических заболеваниях вне обострения, на основании жалоб и
т.д.).
3. Сроки временной нетрудоспособности не соответствуют степени
выраженности патологического процесса.
4. Не выявлены признаки стойкой утраты трудоспособности.
5. Допущены дефекты в оформлении листка временной
нетрудоспособности (ЛВН).
Единственным "свидетелем" добросовестного исполнения врачебного
долга является правильно заполненная медицинская документация,
поэтому при оценке качества медицинской помощи должны быть
исключены дефекты в оформлении медицинской документации
(отсутствие названия ЛПУ на титульном листе, N медицинской карты
амбулаторного пациента, неразборчивость записей и подписей врачей,
зав. отделениями, исправления и т.д.).
Первая ступень контроля
Осуществляется заведующим отделением или заместителями главного
врача по клинико-экспертной работе, лечебной работе, поликлинике
(в случае отсутствия зав. отделением).
Определяются уровень качества работы врача (УКРВ) по
законченным случаям поликлинического обслуживания (ЗСПО), уровень
качества диспансеризации (УКД) по соответствию модели медицинских
услуг фактическому исполнению.
Заведующий отделением может использовать любые формы контроля:
личный осмотр пациента;
изучение медицинской карты амбулаторного больного (Ф-025у);
контрольные или одномоментные проверки;
посещение больного на дому;
опросные листы (анкеты) и т.д.
Оценки уровня качества работы врача (УКРВ) и уровня качества
диспансеризации (УКД) заведующий отделением выставляет в
амбулаторной карте пациента и в журнале экспертной оценки работы
врачей отделения (Приложение 1).
Основными задачами I ступени контроля являются:
выявление и предупреждение низкого качества выполнения моделей
медицинских услуг и их результативности;
оценка уровня качества оказанной медицинской помощи конкретному
пациенту;
соблюдение требований к качеству оформления документации;
анализ деятельности врачей отделения;
совершенствование медицинских и организационных технологий и
т.д.
Обязательному контролю подлежат случаи внутриполиклинического
инфицирования и осложнений; случаи летальных исходов; случаи
первичного выхода на инвалидность лиц в трудоспособном возрасте;
случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же
заболевания в течение года; случаи заболеваний с удлиненными или
укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности);
случаи с расхождением диагнозов; случаи, сопровождавшиеся жалобами
пациентов или их родственников; случаи заболеваний, выявленных
впервые в запущенных стадиях (туберкулеза, онкозаболеваний и
т.д.).
Зав. отделением на вторую ступень контроля по итогам работы за
месяц составляет протокол (Приложение 2).
Вторая ступень контроля
Заместители руководителя учреждения по клинико-экспертной,
лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи проводят не
менее 50 экспертиз в течение квартала и координируют всю работу в
направлении повышения качества, дают рекомендации руководителю
поликлиники для принятия управленческих решений.
Третья ступень контроля
Осуществляется клинико-экспертной комиссией поликлиники. В
состав комиссии входят: главный врач, заместители главного врача,
зам. главного врача по экономической работе (экономист),
медицинский статистик, главная медицинская сестра, эпидемиолог.
Источником информации для экспертной комиссии III ступени контроля
являются протоколы второй ступени контроля.
Основными задачами III ступени являются:
выявление нарушений и дефектов, а также совершенствование и
внедрение медицинских технологий;
анализ деятельности поликлиники по данным экспертизы II ступени
контроля;
анализ соответствия предъявляемой стоимости за оказанную
медицинскую помощь реальным затратам поликлиники;
оценка деятельности подразделений и поликлиники в целом путем
сравнения с моделями конечных результатов (МКР).
В содержание МКР включаются:
набор показателей, характеризующих результаты деятельности
врача, подразделения, медицинского учреждения;
нормативные значения основных показателей (программно-целевые
показатели, стандарты);
оценка результатов деятельности.
При формировании набора показателей результативности
подразделений (учреждения) отбираются основные показатели, в
максимальной степени оценивающие конечный результат - состояние
здоровья и восстановление трудоспособности прикрепленного
населения.
Нормативные значения должны быть таковы, чтобы их достижение
требовало от любого подразделения (медицинского учреждения)
значительных усилий, мобилизации ресурсов, улучшения качества
медицинской помощи.
Желательно, чтобы норматив не менее чем на 5% превышал
наилучший уровень, достигнутый к настоящему моменту. При
установленных нормативных показателях используются относительные
показатели УКРВ и т.д.
Оценку эффективности деятельности ЛПУ предлагается
рассматривать в 3-х аспектах:
медицинская эффективность;
социальная эффективность;
экономическая эффективность.
Результаты III ступени контроля фиксируются в журнале заседаний
экспертной комиссии в виде протокола (Приложение 3) и используются
для дифференцированной оплаты труда сотрудников, принятия
управленческих решений.
Методика
оценки качества медицинской помощи
в медицинском учреждении
Методика оценки КМП в поликлинике
Оценка качества медицинской помощи проводится путем сравнения
выполненных объемов медицинской помощи с моделями оказания
медицинских услуг и определения уровня качества лечения (УКЛ).
Уровень качества лечения (УКЛ) определяется по формуле:
ОНДМ + ОК
УКЛ = ---------, где
2
УКЛ - уровень качества лечения,
ОНДМ - оценка выполнения набора диагностических, лечебно-
оздоровительных, реабилитационно-профилактических мероприятий и
правильность постановки диагноза;
ОК - оценка качества лечения: состояние здоровья пациента по
окончании лечения, реабилитации и диспансеризации.
ОНДМ = ОДМ + ОД + ОЛМ, где
ОДМ - оценка выполнения набора диагностических мероприятий;
ОД - оценка диагноза;
ОЛМ - оценка выполнения набора лечебно-оздоровительных,
реабилитационно-профилактических и других мероприятий.
Интегральная оценка уровня качества лечения проводится с учетом
значимости составляющих его компонентов с акцентом на конечный
результат деятельности - состояние здоровья пациента по окончанию
лечения, реабилитации и диспансеризации.
В соответствии с изложенным, вводятся следующие весовые
индексы: для ОНДМ - 1.0, в том числе ОДМ - 0.5; ОД - 0.2; ОЛМ -
0.3, для ОК - 1.0.
Таким образом, формула для определения УКЛ примет следующий
вид:
ОНДМ (0.5 x ОДМ + 0.2 x ОД + 0.3 x ОЛМ) + ОК(1)
УКЛ = --------------------------------------------------
2
Для врачей - специалистов хирургического профиля весовой индекс
для ОДМ равен 0.3, ОЛМ - 0.5.
Оценка значимости выполнения диагностических, лечебно-
оздоровительных, профилактических и других мероприятий проводится
экспертным путем и с использованием оценочных шкал: оценки набора
диагностических мероприятий, оценки диагноза, оценки набора
лечебно - оздоровительных мероприятий, оценки качества лечения:
состояния здоровья пациента по окончании лечения от 0 до 1.0.
ОНДМ - оценка выполнения набора диагностических, лечебно-
оздоровительных мероприятий и правильность постановки диагноза
Шкала оценки набора диагностических мероприятий - ОДМ:
------------------------------------------------------------T----¬
¦1. Диагностическое исследование не проводилось, не собраны¦0 ¦
¦жалобы, анамнестические и объективные данные ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦2. Выполнены отдельные малоинформативные обследования, с¦0.25¦
¦задержкой, некачественно собраны жалобы, анамнестические и¦ ¦
¦объективные данные ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦3. Обследование, сбор жалоб, анамнеза и объективных данных¦0.5 ¦
¦проведены наполовину и несвоевременно ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦4. Обследование, сбор жалоб, анамнеза и объективных данных¦0.75¦
¦проведены почти полностью, имеются некоторые упущения ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦5. Обследование, сбор жалоб, анамнеза и объективных данных¦1.0 ¦
¦проведены полностью и своевременно ¦ ¦
L-----------------------------------------------------------+-----
Шкала оценки диагноза - ОД:
------------------------------------------------------------T----¬
¦1. Несоответствие поставленного диагноза жалобам, анамнезу,¦0 ¦
¦клинико - диагностическим данным. Отсутствие развернутого¦ ¦
¦клинического диагноза с отражением стадии, фазы,¦ ¦
¦локализации, нарушения функций и наличия осложнений по¦ ¦
¦основному и сопутствующему заболеваниям ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦2. Несоответствие поставленного диагноза жалобам, анамнезу,¦0.25¦
¦клинико-диагностическим дачным при развернутом клиническом¦ ¦
¦диагнозе с отражением стадии, фазы, локализации, нарушения¦ ¦
¦функций и наличия осложнений по основному заболеванию ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦3. Соответствие поставленного диагноза жалобам, анамнезу,¦0.5 ¦
¦клинико-диагностическим данным при отсутствии развернутого¦ ¦
¦клинического диагноза с отражением стадии, фазы,¦ ¦
¦локализации, нарушения функций и наличия осложнений по¦ ¦
¦основному заболеванию ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦4. Соответствие поставленного диагноза жалобам, анамнезу,¦0.75¦
¦клинико-диагностическим данным и наличие развернутого¦ ¦
¦клинического диагноза с отражением стадии, фазы,¦ ¦
¦локализации, нарушения функций и наличия осложнений по¦ ¦
¦основному заболеванию без учета сопутствующей патологии ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦5. Соответствие поставленного диагноза жалобам, анамнезу,¦1.0 ¦
¦клинико-диагностическим данным и наличие развернутого¦ ¦
¦клинического диагноза с отражением стадии, фазы,¦ ¦
¦локализации, нарушения функций и наличия осложнений по¦ ¦
¦основному заболеванию с учетом сопутствующей патологии ¦ ¦
L-----------------------------------------------------------+-----
Шкала оценки набора лечебно-оздоровительных мероприятий - ОЛМ:
------------------------------------------------------------T----¬
¦1. Лечебно-оздоровительные мероприятия практически не¦0 ¦
¦проводились ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦2. Выполнены отдельные малоэффективные процедуры,¦0.25¦
¦манипуляции, мероприятия ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦3. Лечебные мероприятия выполнены наполовину ¦0.5 ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦4. Лечебные мероприятия выполнены почти полностью, имеются¦0.75¦
¦некоторые упущения, повлиявшие на исход: не определена¦ ¦
¦преемственность и нет необходимых рекомендаций при выписке ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦5. Лечебные мероприятия выполнены полностью, либо почти¦1.0 ¦
¦полностью, но упущения не повлияли на исход ¦ ¦
L-----------------------------------------------------------+-----
Шкала оценки качества лечения: состояния здоровья пациента по
окончании лечения - ОК:
------------------------------------------------------------T----¬
¦1. Больной не пролечен, результат не достигнут по вине¦0 ¦
¦врача ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦2. Больной выписан преждевременно, результат не достигнут¦0.25¦
¦по независящим от врача причинам (отсутствие талонов на¦ ¦
¦обследование, средств на приобретение медикаментов и т.д.) ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦3. Результат достигнут частично или не достигнут в связи с¦0.5 ¦
¦особенностями течения заболевания ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦4. Остаются некоторые симптомы острого заболевания или¦0.75¦
¦неполная компенсация хронического заболевания, результат¦ ¦
¦практически достигнут ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦5. Достигнуто выздоровление от острого или компенсировано¦1.0 ¦
¦хроническое заболевание, результат достигнут полностью ¦ ¦
L-----------------------------------------------------------+-----
Для определения уровня качества работы врача (УКРВ) в
поликлинике проводится оценка по дефектам ЭВН (ДЭВН) и дефектам
оформления медицинской документации (ДОМД).
Дефекты ЭВН - ДЭВН:
------------------------------------------------------------T----¬
¦1. Листок временной нетрудоспособности (ЛВН) не выдан при¦0.05¦
¦наличии признаков утраты трудоспособности ¦ - ¦
¦ ¦0.1 ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦2. ЛВН выдан необосновано ¦0.1 ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦3. Необоснованное завышение средних сроков ВН или занижение¦0.1 ¦
¦средних сроков ВН ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦4. Необоснованная выдача ЛВН за прошедшие дни ¦0.1 ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦5. Несвоевременное представление больного на КЭК или¦0.03¦
¦отсутствие этапного эпикриза ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦6. В амбулаторной карте: ¦0.01¦
¦ не указан номер ЛВН (справки); ¦ за ¦
¦ нет даты выдачи первого ЛВН при длительной ВН; ¦каж-¦
¦ нет записи о закрытии ЛВН; ¦дый ¦
¦ не соблюдаются и не указываются явки; ¦де- ¦
¦ нет дат и записи о продлении ЛВН ¦фект¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦7. Дефекты в оформлении ЛВН ¦-"- ¦
L-----------------------------------------------------------+-----
Дефекты оформления медицинской документации - ДОМД:
------------------------------------------------------------T----¬
¦Некачественное оформление медицинской документации: ¦0.01¦
¦ - нет четкого оформления титульного листа амбулаторной¦ за ¦
¦ карты; ¦каж-¦
¦ ¦дый ¦
¦ - нет заполнения листка уточненного диагноза (ЛУД),¦де- ¦
¦ онколиста; ¦фект¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦ - нет отметки смотрового кабинета; ¦----¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦ - нет флюорографии органов грудной клетки; ¦0.03¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦ - нет сведений о прививках; ¦0.01¦
¦ ¦ - ¦
¦ ¦0.03¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦ - нет рекомендаций при выписке ¦0.01¦
L-----------------------------------------------------------+-----
После вычета дефектов по ведению медицинской документации и по
оформлению, выдаче листка нетрудоспособности мы получаем уровень
качества работы врача (УКРВ).
Таким образом,
УКРВ = УКЛ - ДЭВН - ДОМД, где
УКРВ - уровень качества работы врача;
УКЛ - уровень качества лечения;
ДЭВН - дефекты экспертизы временной нетрудоспособности;
ДОМД - дефекты оформления медицинской документации.
При наличии в медицинском учреждении автоматизированной оценки
качества медицинской помощи, дефекты ЭВН (ДЭВН) и дефекты
оформления медицинской документации (ДОМД) можно упростить в виде
двух оценочных шкал следующим образом:
Шкала дефектов экспертизы временной нетрудоспособности - ДЭВН:
------------------------------------------------------------T----¬
¦1. ЛВН выдан необоснованно или не выдан при наличии¦0 ¦
¦признаков утраты трудоспособности ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦2. ЛВН продлен необоснованно ¦0.25¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦3. Необоснованное завышение или занижение средних сроков ВН¦0.5 ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦4. Выявлены дефекты при оформлении ЛВН, в амбулаторной¦0.75¦
¦карте не указан номер ЛВН (справки), нет даты выдачи¦ ¦
¦первого ЛВН при длительной ВН, нет записи о закрытии ЛВН,¦ ¦
¦не соблюдаются и не указываются явки, нет дат и записи о¦ ¦
¦продлении ЛВН и т.д. ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦5. ЛВН выдан и продлен обоснованно ¦1.0 ¦
L-----------------------------------------------------------+-----
Шкала дефектов оформления медицинской документации - ДОМД:
------------------------------------------------------------T----¬
¦1. Не оформлена необходимая медицинская документация ¦0 ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦2. Грубое нарушение инструкции по ведению медицинской карты¦0.25¦
¦амбулаторного пациента Ф-025/у ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦3. Медицинская документация оформлена неудовлетворительно ¦0.5 ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦4. Медицинская документация оформлена удовлетворительно, но¦0.75¦
¦имеются замечания (нет отметки смотрового кабинета,¦ ¦
¦флюорографии органов грудной клетки, сведений о прививках,¦ ¦
¦неразборчивость записей и подписей врача, зав. отделением¦ ¦
¦и т.д.) ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦5. Медицинская документация оформлена согласно стандартам ¦1.0 ¦
L-----------------------------------------------------------+-----
Методика оценки
уровня качества диспансеризации (УКД)
ОНДМ (0.3 ОДМ + 0.1 ОД + 0.6 ОЛМ) + ОЭД(1)
УКД = ---------------------------------------------- - ДОМД
2
ОНДМ (оценка выполнения набора диагностических мероприятий,
реабилитационно-профилактических и правильность постановки
диагноза) - шкалы ОДМ, ОД, ОЛМ те же, что и в методике оценки КМП
в поликлинике, только изменены весовые индексы: 0.3 для ОДМ, 0.1
для ОД и 0.6 для ОЛМ. Весовые индексы ОНДМ и оценки эффективности
диспансеризации (ОЭД) по 1.0.
Шкала оценки эффективности диспансеризации - ОЭД:
------------------------------------------------------------T----¬
¦1. Ухудшение, выход на инвалидность ¦0 ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦2. Без динамики (4 и более случаев и 40 дней ВН по одному¦0.25¦
¦заболеванию или 6 случаев и 60 дней с учетом всех¦ ¦
¦заболеваний в году) ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦3. Временное улучшение (редкие обострения с ВН до 40 дней в¦0.5 ¦
¦году) ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦4. Ремиссия (редкие обострения до 20 дней в году) ¦0.75¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦5. Стойкая ремиссия (нет обострений более 3-х лет) ¦1.0 ¦
L-----------------------------------------------------------+-----
Дефекты оформления медицинской документации - ДОМД:
------------------------------------------------------------T----¬
¦Некачественное оформление медицинской документации: ¦0.01¦
¦ - нет четкого оформления титульного листа амбулаторной¦ за ¦
¦ карты; ¦каж-¦
¦ ¦дый ¦
¦ - нет заполнения листка уточненного диагноза (ЛУД),¦де- ¦
¦ онколиста; ¦фект¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦ - нет первичного эпикриза; ¦0.05¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦ - нет динамики состояния; ¦0.01¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦ - нет плана лечебно-оздоровительных мероприятий¦0.01¦
¦(режим, диета, обследование согласно модели оказания¦ за ¦
¦медицинских услуг, сроки лечения медикаментозными¦каж-¦
¦препаратами, не все методы лечения использованы, нет¦дый ¦
¦сведений о необходимости стационарного, санаторно-¦де- ¦
¦курортного лечения, рекомендаций по трудоустройству, даты¦фект¦
¦последующей явки) ¦ ¦
L-----------------------------------------------------------+-----
Примечание. УКД определяется больным, состоящим на "Д" учете
более трех лет.
Стационар
Система контроля качества в стационаре включает четыре ступени
контроля:
нулевая - лечащий врач (самоконтроль);
первая - заведующий отделением, старшая медсестра отделения;
вторая - заместители главного врача по клинико-экспертной и
лечебной работе, главная медсестра больницы;
третья - клинико-экспертная комиссия медицинского учреждения.
Нулевая ступень контроля - самоконтроль
Осуществляется лечащим врачом. При анализе медицинской карты
стационарного больного (Ф-003/у), истории родов (Ф-096/у), истории
развития новорожденного (Ф-097/у) и т.д., врач в соответствии с
моделью оказания медицинских услуг исключает дефекты, наличие
которых приводит к снижению качества медицинской помощи: дефекты
сбора информации о пациенте, обоснования и оформления диагноза,
лечебно-оздоровительных мероприятий, экспертизы временной
нетрудоспособности. А также может оценить следующие показатели:
достижение цели госпитализации, исход лечения, длительность
лечения, оформление медицинской документации.
Зная методику экспертной оценки в стационаре, врач может
самостоятельно оценить свою деятельность: провести предэкспертную
подготовку медицинской документации.
Первая ступень контроля
Осуществляется заведующим отделением, который оценивает уровень
качества лечения (УКЛ) больного и уровень качества работы всех
врачей отделения по историям болезни пациентов за 1 - 2 дня до
выписки в 50 - 100% случаев в течение месяца.
Оценка УКЛ выставляется после выписного эпикриза в истории
болезни. Изучая историю болезни, заведующий отделением выявляет
дефекты, допущенные лечащим врачом.
1. Дефекты оформления записей о первичном клиническом осмотре
больного при поступлении в стационар:
жалобы изложены непоследовательно и неполно, не отражены жалобы
по сопутствующей патологии;
в анамнезе болезни не отражены место и объем, результативность
лечения до поступления в стационар по основному и сопутствующему
заболеваниям, динамика ведущих симптомов болезни от момента их
возникновения;
в анамнезе жизни не изложен краткий профессиональный маршрут,
общая продолжительность временной нетрудоспособности за год до
поступления в стационар и ее причины, не указана группа, причина и
дата установления инвалидности, срок очередного
освидетельствования;
отсутствуют сведения о семейной наследственной патологии среди
членов семьи, об аллергических реакциях, гемотрансфузиях,
перенесенных инфекциях, травмах, операциях, отравлениях и вредных
привычках.
2. Дефекты изложения хода клинического наблюдения за больными в
стационаре:
у больных со среднетяжелым общим состоянием не оформляются
ежедневные записи с необходимыми количественными и качественными
характеристиками болезни и состояния;
ежедневные дневниковые записи у больных с удовлетворительным
общим состоянием малосодержательны, нет комментария смены (отмены)
назначенного препарата, изменения патологических синдромов;
отсутствует контроль со стороны заведующего отделением за
качеством лечения, диагностики в первые 3 - 5 дней и каждые 10
последующих дней;
не организованы консилиумы для больных с неясным диагнозом, с
тяжелым общим состоянием и при отсутствии улучшения у тяжелых
больных;
не ставятся конкретные вопросы привлекаемым консультантам.
3. Дефекты лечения:
нет обоснования несоответствия назначенного медикаментозного
лечения принятым моделям оказания медицинской помощи;
отсутствуют другие показанные немедикаментозные методы лечения.
4. Дефекты трудовой экспертизы в стационаре:
не оформлено направление на МСЭ при наличии признаков
инвалидности;
не обосновано превышение или занижение средних сроков
пребывания в стационаре (в эпикризе);
преждевременная выписка больного из стационара;
не обосновано продление больничного листа при выписке из
стационара;
в выписном эпикризе отсутствуют рекомендации при показаниях по
трудоустройству согласно ст. 153 - 156 КЗОТ РСФСР.
5. Дефекты оформления выписного эпикриза в истории болезни:
отсутствует характеристика хода диагностики, лечения и их
результат;
отсутствуют индивидуализированные лечебные, диспансерные,
трудовые, профилактические рекомендации.
Заведующий отделением также оценивает стационарные показатели:
достижение цели госпитализации, исход лечения, длительность
лечения, оформление медицинской документации. Учет УКЛ всех
выписанных больных проводится в журнале экспертной оценки работы
врачей отделения по форме (Приложение 4).
В конце месяца выводится средний УКЛ по подразделению, который
характеризует деятельность отделения с учетом отклонения от
норматива, запланированного в модели конечных результатов
подразделения.
Особому контролю подлежат случаи летальных исходов,
внутрибольничного инфицирования и осложнений, первичного выхода на
инвалидность лиц трудоспособного возраста, повторной
госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение
года, заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения
(или временной нетрудоспособности), с расхождением диагнозов и
случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их родственников.
Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь
одинаковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что
обеспечивается методом "случайной" выборки.
Старшая медицинская сестра отделения оценивает качество
выполнения медицинскими сестрами назначений и ухода за больными.
Вторая ступень
Осуществляется заместителем руководителя учреждения по клинико-
экспертной работе, лечебной работе, хирургической работе,
родовспоможению. В медицинском учреждении возможна организация
экспертно-экономического отдела, состоящего из врачей-экспертов,
экономистов, статистиков, клинических фармакологов.
Экспертами второй ступени контроля проводится:
проверка правильности оформления клинического диагноза по МКБ -
10 пересмотра;
оценка качества ведения больного в соответствии с моделью
медицинских услуг;
оценка качества ведения документации в подразделениях и в целом
по медицинскому учреждению;
выявление нарушений в медицинских технологиях;
соответствие предъявленной стоимости медицинской помощи
реальным материальным затратам медицинского учреждения;
работа с экспертами медицинских страховых организаций;
организация и осуществление экспертизы в особо сложных,
конфликтных случаях и по жалобам пациентов.
Заместители руководителя учреждения, осуществляющие клинико-
экспертную работу, проводят не менее 30 - 50 экспертиз в течение
квартала. Результаты экспертизы качества медицинской помощи
оформляются протоколом (Приложение 3) и фиксируются в журнале
заседаний КЭК, где отмечается окончательный УКЛ ЛПУ.
Третья ступень контроля
Осуществляется клинико-экспертной комиссией в присутствии
главного врача один раз в месяц (квартал). В состав комиссии
входят (при наличии должности): заместители главного врача, врач-
эксперт, экономист, статистик, главная медсестра больницы,
клинический фармаколог, эпидемиолог, зав. приемным,
патологоанатомическим отделениями.
Комиссия на третьей ступени контроля оценивает деятельность
подразделений путем сравнения с моделями конечных результатов,
проводит анализ эффективности медицинской помощи как отношение
затрат к полученным результатам и подводит итог работы
медицинского учреждения в целом за анализируемый период.
Качество медицинской помощи, выражающееся в достижении моделей
конечных результатов, является основной оценочной категорией
деятельности медицинского учреждения. Главный врач, согласно
положению о финансовых санкциях, имеет право применения
индивидуальных штрафных санкций к персоналу медицинского
учреждения при выявлении грубых нарушений в его деятельности, а
также поощрения за качество и эффективность медицинской помощи.
Методика оценки
качества медицинской помощи в стационаре
Оценка качества медицинской помощи проводится путем сравнения
фактического выполнения стандартов диагностических, лечебных
мероприятий и правильности постановки диагноза с моделями оказания
медицинских услуг. А также включает оценку стационарных
показателей (ОСП): достижение цели госпитализации (ОДЦГ), исход
лечения (ОИЛ), длительность пребывания в стационаре (ОДЛ) и
оформление медицинской документации (ОМД).
Уровень качества лечения в отделениях терапевтического и
хирургического профилей определяется по формулам, отличающимся
весовыми индексами, которые определяют значимость соответствующей
составляющей.
Уровень качества лечения (УКЛ) по терапевтическому профилю в
стационаре определяется по формуле:
ОНДМ (0.5 ОДМ + 0.2 ОД + 0.3 ОЛМ) + ОСП (0.25 ОДЦГ +
УКЛ = ------------------------------------------------------
2
+ 0.25 ОДЛ + 0.25 ОИЛ + 0.25 ОМД)
---------------------------------, где
ОСП - оценка стационарных показателей;
ОДЦГ - оценка достижения цели госпитализации;
ОИЛ - оценка исхода лечения;
ОДЛ - оценка длительности лечения;
ОМД - оценка оформления медицинской документации.
Расчет УКЛ по хирургическому профилю:
ОНДМ (0.3 ОДМ + 0.2 ОД + 0.5 ОЛМ) + ОСП (0.25 ОДЦГ +
УКЛ = ------------------------------------------------------
2
+ 0.25 ОИЛ + 0.25 ОДЛ + 0.25 ОМД)
----------------------------------
ОНДМ - оценка набора диагностических, лечебно-оздоровительных,
реабилитационно-профилактических мероприятий и правильность
постановки диагноза
Шкала оценки набора диагностических мероприятий - ОДМ:
------------------------------------------------------------T----¬
¦1. Диагностическое исследование не проводилось, не собраны¦0 ¦
¦жалобы, анамнестические и объективные данные ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦2. Выполнены отдельные малоинформативные обследования, с¦0.25¦
¦задержкой, не качественно собраны жалобы, анамнестические и¦ ¦
¦объективные данные ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦3. Обследование, сбор жалоб, анамнеза и объективных данных¦0.5 ¦
¦проведены наполовину и несвоевременно ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦4. Обследование, сбор жалоб, анамнеза и объективных данных¦0.75¦
¦проведены почти полностью, имеются некоторые упущения ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦5. Обследование, сбор жалоб, анамнеза и объективных данных¦1.0 ¦
¦проведены полностью и своевременно ¦ ¦
L-----------------------------------------------------------+-----
Шкала оценки диагноза - ОД:
------------------------------------------------------------T----¬
¦1. Несоответствие поставленного диагноза клинико- ¦0 ¦
¦диагностическим данным и отсутствие развернутого¦ ¦
¦клинического диагноза с отражением стадии, фазы,¦ ¦
¦локализации, нарушения функций и наличие осложнений по¦ ¦
¦основному заболеванию ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦2. Несоответствие поставленного диагноза клинико- ¦0.25¦
¦диагностическим данным при развернутом клиническом диагнозе¦ ¦
¦с отражением стадии, фазы, локализации, нарушения функций и¦ ¦
¦наличие осложнений по основному заболеванию ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦3. Соответствие подавленного диагноза клинико- ¦0.5 ¦
¦диагностическим данным при отсутствии развернутого¦ ¦
¦клинического диагноза с отражением стадии, фазы,¦ ¦
¦локализации, нарушения функций и наличие осложнений по¦ ¦
¦основному заболеванию ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦4. Соответствие поставленного диагноза клинико- ¦0.75¦
¦диагностическим данным и наличие развернутого клинического¦ ¦
¦диагноза с отражением стадии, фазы, локализации, нарушения¦ ¦
¦функций и наличие осложнений без учета сопутствующей¦ ¦
¦патологии по основному заболеванию ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦5. Соответствие поставленного диагноза клинико- ¦1.0 ¦
¦диагностическим данным и наличие развернутого клинического¦ ¦
¦диагноза с отражением стадии, фазы, локализации,¦ ¦
¦нарушения функций и наличие осложнений по основному¦ ¦
¦заболеванию, с учетом сопутствующей патологии ¦ ¦
L-----------------------------------------------------------+-----
Шкала оценки набора лечебно - оздоровительных мероприятий -
ОЛМ:
------------------------------------------------------------T----¬
¦1. Лечебно-оздоровительные мероприятия практически не¦0 ¦
¦проводились ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦2. Выполнены отдельные малоэффективные процедуры,¦0.25¦
¦манипуляции, мероприятия ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦3. Лечебные мероприятия выполнены наполовину ¦0.5 ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦4. Лечебные мероприятия выполнены почти полностью, имеются¦0.75¦
¦некоторые упущения, повлиявшие на исход: не определена¦ ¦
¦преемственность и нет необходимых рекомендаций при выписке ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦5. Лечебные мероприятия выполнены полностью, либо почти¦1.0 ¦
¦полностью, но упущения не повлияли на исход ¦ ¦
L-----------------------------------------------------------+-----
ОСП - оценка стационарных показателей
Шкала оценки достижения цели госпитализации - ОДЦГ:
------------------------------------------------------------T----¬
¦1. Цель госпитализации не достигнута по вине врача ¦0 ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦2. Цель госпитализации не достигнута в связи с¦0.25¦
¦особенностями течения основного заболевания ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦3. Цель госпитализации не достигнута по независящим от¦0.5 ¦
¦врача причинам (отсутствие реактивов, R-пленок,¦ ¦
¦неисправность аппарата, отсутствие консультантов,¦ ¦
¦недостаточная оснащенность лекарственными средствами,¦ ¦
¦перевязочными материалами) ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦4. Цель госпитализации не достигнута по причине наличия у¦0.75¦
¦больного сопутствующей патологии ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦5. Цель госпитализации достигнута ¦1.0 ¦
L-----------------------------------------------------------+-----
Шкала оценки исхода лечения (ОИЛ):
(в ред. Приказа от ДЗА Приморского края 22.06.2004 N 648-о)
------------------------------------------------------------T-------¬
¦1. Смерть (кроме инкурабельных больных) ¦ 0¦
+-----------------------------------------------------------+-------+
¦2. Ухудшение (кроме инкурабельных больных) при оценке ¦ 0,25¦
¦достижения цели госпитализации (ОДЦГ) = 0 и до 0,75 ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+-------+
¦З. Без перемен (кроме инкурабельных больных) при ОДЦГ от 0 ¦ 0,5 ¦
¦до 0,5; ухудшение (кроме инкурабельных больных) при ¦ ¦
¦ОДЦГ = 1,0 ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+-------+
¦4. Улучшение от острого заболевания или неполная ¦ 0,75¦
¦компенсация хронического заболевания, полная компенсация ¦ ¦
¦хронического заболевания без восстановления ¦ ¦
¦трудоспособности; ¦ ¦
¦смерть у инкурабельных больных при ОДЦГ = от 0 до 0,75; ¦ ¦
¦без перемен (кроме инкурабельных больных) при ОДЦГ = 0,75 ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+-------+
¦5. Выздоровление от острого заболевания или полная ¦ 1,0 ¦
¦компенсация хронического заболевания с восстановлением ¦ ¦
¦трудоспособности; ¦ ¦
¦улучшение или без перемен у инкурабельных больных; ¦ ¦
¦улучшение от острого заболевания или неполная компенсация ¦ ¦
¦хронического заболевания, полная компенсация хронического ¦ ¦
¦заболевания без восстановления трудоспособности; смерть у ¦ ¦
¦инкурабельных больных при ОДЦГ = 1,0; ¦ ¦
¦без перемен (кроме инкурабельных больных) при ОДЦГ = 1,0 ¦ ¦
L-----------------------------------------------------------+--------
Шкала оценки длительности лечения - ОДЛ:
------------------------------------------------------------T----¬
¦1. Фактическая длительность лечения необоснованно < 10% или¦0 ¦
¦> в два раза норматива ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦2. Фактическая длительность лечения необоснованно уменьшена¦0.25¦
¦от 10% до 25% или завышена от 25% до 75% от норматива ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦3. Фактическая длительность лечения необоснованно занижена¦0.5 ¦
¦или завышена от 25% до 50% от норматива ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦4. Фактическая длительность лечения необосновано занижена¦0.75¦
¦от 50% до 75% или завышена от 10% до 25% от норматива ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦5. Фактическая длительность лечения от 75% до 100% от¦1.0 ¦
¦норматива ¦ ¦
L-----------------------------------------------------------+-----
Для оценки длительности лечения необходимо высчитать
нормативную длительность лечения (НДЛ) - это средняя фактическая
длительность, выведенная на основании данных за последние 3 года.
Шкала оценки ведения медицинской документации - ОМД:
------------------------------------------------------------T----¬
¦1. Грубое нарушение инструкции по ведению истории болезни,¦0 ¦
¦неправильное оформление выписных документов ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦2. Относительно неудовлетворительное ведение медицинской¦0.25¦
¦документации и выписных документов ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦3. Неудовлетворительное ведение медицинской документации ¦0.5 ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦4. Удовлетворительное ведение медицинской документации ¦0.75¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦5. Хорошее ведение медицинской документации ¦1.0 ¦
L-----------------------------------------------------------+-----
Методика
определения уровня качества обследования призывников
Уровень качества обследования призывника (УКОП определяется в
стационаре по формуле:
ОНДМ (0.6 ОДМ + 0.4 ОД) + ОСП (0.4 ОДЦГ + 0.4 ОДО + 0.2 ОМД)
УКОП = ------------------------------------------------------------
2
УКОП - уровень качества обследования призывника;
ОНДМ - оценка выполнения набора диагностических мероприятий,
правильность диагноза;
ОДМ - оценка выполнения диагностических мероприятий;
ОД - оценка диагноза;
ОСП - оценка стационарных показателей;
ОДЦГ - оценка достижения цели госпитализации;
ОДО - оценка длительности обследования;
ОМД - оценка оформления медицинской документации.
ОНДМ - оценка выполнения набора диагностических мероприятий и
правильность постановки диагноза
Шкала оценки набора диагностических мероприятий - ОДМ:
------------------------------------------------------------T----¬
¦1. Диагностическое исследование не проводилось, не собраны¦0 ¦
¦жалобы, анамнестические и объективные данные ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦2. Выполнены отдельные малоинформативные обследования, с¦0.25¦
¦задержкой, не качественно собраны жалобы, анамнестические и¦ ¦
¦объективные данные ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦3. Обследование, сбор жалоб, анамнеза и объективных данных¦0.5 ¦
¦проведены наполовину и несвоевременно ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦4. Обследование, сбор жалоб, анамнеза и объективных данных¦0.75¦
¦проведены почти полностью, имеются некоторые упущения ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦5. Обследование, сбор жалоб, анамнеза и объективных данных¦1.0 ¦
¦проведены полностью и своевременно ¦ ¦
L-----------------------------------------------------------+-----
Шкала оценки диагноза - ОД:
------------------------------------------------------------T----¬
¦1. Несоответствие поставленного диагноза клинико- ¦0 ¦
¦диагностическим данным и отсутствие развернутого¦ ¦
¦клинического диагноза с отражением стадии, фазы,¦ ¦
¦локализации, нарушения функций и наличие осложнений по¦ ¦
¦основному заболеванию ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦2. Несоответствие поставленного диагноза клинико- ¦0.25¦
¦диагностическим данным при развернутом клиническом диагнозе¦ ¦
¦с отражением стадии, фазы, локализации, нарушения функций и¦ ¦
¦наличие осложнений по основному заболеванию ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦3. Соответствие поставленного диагноза клинико- ¦0.5 ¦
¦диагностическим данным при отсутствии развернутого¦ ¦
¦клинического диагноза с отражением стадии, фазы,¦ ¦
¦локализации, нарушения функций и наличие осложнений по¦ ¦
¦основному заболеванию ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦4. Соответствие поставленного диагноза клинико- ¦0.75¦
¦диагностическим данным и наличие развернутого клинического¦ ¦
¦диагноза с отражением стадии, фазы, локализации, нарушения¦ ¦
¦функций и наличие осложнений без учета сопутствующей¦ ¦
¦патологии по основному заболеванию ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦5. Соответствие поставленного диагноза клинико- ¦1.0 ¦
¦диагностическим данным и наличие развернутого клинического¦ ¦
¦диагноза с отражением стадии, фазы, локализации,¦ ¦
¦нарушения функций и наличие осложнений по основному¦ ¦
¦заболеванию, с учетом сопутствующей патологии ¦ ¦
L-----------------------------------------------------------+-----
ОСП - оценка стационарных показателей
Шкала оценки достижения цели госпитализации - ОДЦГ:
------------------------------------------------------------T----¬
¦1. Цель госпитализации не достигнута по вине врача ¦0 ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦2. Цель госпитализации не достигнута в связи с¦0.25¦
¦особенностями течения основного заболевания ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦3. Цель госпитализации не достигнута по независящим от¦0.5 ¦
¦врача причинам (отсутствие реактивов, R-пленок,¦ ¦
¦неисправность аппарата, отсутствие консультантов,¦ ¦
¦недостаточная оснащенность лекарственными средствами,¦ ¦
¦перевязочными материалами) ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦4. Цель госпитализации не достигнута по причине наличия у¦0.75¦
¦больного сопутствующей патологии ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦5. Цель госпитализации достигнута ¦1.0 ¦
L-----------------------------------------------------------+-----
Шкала оценки длительности обследования - ОДО:
------------------------------------------------------------T----¬
¦1. Фактическое обследование необоснованно < 10% или > в два¦0 ¦
¦раза норматива ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦2. Фактическое обследование необоснованно уменьшено от 10%¦0.25¦
¦до 25% или завышено от 25% до 75% от норматива ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦3. Фактическое обследование необоснованно занижено или¦0.5 ¦
¦завышено от 25% до 50% от норматива ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦4. Фактическое обследование необоснованно занижено от 50%¦0.75¦
¦до 75% или завышено от 10% до 25% от норматива ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦5. Фактическое обследование от 75% до 100% от норматива ¦1.0 ¦
L-----------------------------------------------------------+-----
Шкала оценки медицинской документации - ОМД:
------------------------------------------------------------T----¬
¦1. Грубое нарушение инструкции по ведению истории болезни,¦0 ¦
¦неправильное оформление выписных документов ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦2. Относительно неудовлетворительное ведение медицинской¦0.25¦
¦документации и выписных документов ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦3. Неудовлетворительное ведение медицинской документации ¦0.5 ¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦4. Удовлетворительное ведение медицинской документации ¦0.75¦
+-----------------------------------------------------------+----+
¦5. Хорошее ведение медицинской документации ¦1.0 ¦
L-----------------------------------------------------------+-----
Четвертая ступень
ведомственного контроля качества медицинской помощи
Осуществляется клинико-экспертной комиссией органа управления
здравоохранением города (района). В состав комиссии входят главные
штатные и внештатные специалисты, в необходимых случаях для
проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники ВУЗов, научных
центров, НИИ и других учреждений.
Источником информации являются материалы третьей ступени
контроля, результаты проверок качества медицинской помощи в
медицинских учреждениях, данные социологических исследований,
заявления и жалобы граждан.
Периодичность работы комиссии - один раз в квартал по плану,
при необходимости проводятся внеочередные заседания. Результаты
оформляются протоколом.
Пятая ступень
ведомственного контроля качества медицинской помощи
Проводится клинико-экспертной комиссией при департаменте
здравоохранения края. Состав КЭК и Положение о КЭК при ДЗАПК
утверждены приказами ДЗАПК N 1099 от 19.12.1997 и N 65 от
22.01.1998.
Показателями качества медицинской помощи в крае являются:
доступность различных видов медицинской помощи и
удовлетворенность населения ее качеством;
соответствие используемых в медицинских учреждениях технологий
медицинской помощи моделям оказания медицинских услуг, принятым
департаментом здравоохранения края и ТФОМС;
соответствие основных показателей, характеризующих здоровье
населения, программно-целевым показателям, утвержденным
департаментом здравоохранения края.
Методика оценки
качества медицинской помощи в санаторно-курортному чреждении (СКУ)
(раздел введен Приказом ДЗА Приморского края от 22.06.2004 N 648-
о)
Методика оценки лечебно-оздоровительного процесса в СКУ.
Оценка качества лечебно-оздоровительного процесса в СКУ
проводится путем сравнения выполненных объемов лечебно-
оздоровительного процесса с моделями оказания медицинских услуг и
определения уровня качества лечения (УКЛ).
Уровень качества лечения (УКЛ) определяется по формуле:
ОНДМ + ОК
УКЛ = ---------
2
где УКЛ - уровень качества лечения,
ОНДМ - оценка выполнения набора лечебно-оздоровительных,
реабилитационно-профилактических мероприятий и правильность
постановки диагноза;
OK - оценка качества лечения: состояние здоровья пациента по
окончании лечения, реабилитации.
ОНДМ = ОДМ + ОД + ОЛМ, где
ОДМ - оценка выполнения набора диагностических мероприятий и
сбора информации о пациенте (жалоб, анамнеза болезни, жизни,
объективных данных, консультаций специалистов);
ОД - оценка диагноза;
ОЛМ - оценка выполнения набора лечебно-оздоровительных,
реабилитационно-профилактических и других мероприятий.
Интегральная оценка уровня качества лечения проводится с учетом
значимости составляющих его компонентов с акцентом на конечный
результат деятельности - состояние здоровья пациента по окончанию
лечения, реабилитации.
В соответствии с изложенным вводятся следующие весовые индексы
в СКУ: для ОНДМ - 1,0, в том числе ОДМ - 0,3; ОД - 0,1; ОЛМ - 0,6,
для ОК - 1,0.
Таким образом, формула для определения УКЛ примет следующий
вид:
ОНДМ (0,3 х ОДМ + 0,1 х ОД + 0,6 х ОЛМ) + ОК (1)
УКЛ = -----------------------------------------------
2
Оценка значимости выполнения диагностических, лечебно-
оздоровительных, профилактических и других мероприятий проводится
экспертным путем и с использованием оценочных шкал: оценки набора
диагностических мероприятий и сбора информации о пациенте, оценки
диагноза, оценки набора лечебно-оздоровительных мероприятий,
оценки качества лечения: состояния здоровья пациента по окончании
лечения от 0 до 1,0.
ОНДМ - оценка выполнения набора диагностических, лечебно-
оздоровительных мероприятий и правильность постановки диагноза
(ОНДМ = 1,0 или <)
Шкала оценки набора диагностических мероприятий и сбора
информации о пациенте - ОДМ:
-----------------------------------------------T------------------¬
¦1. Диагностическое исследование не ¦ 0 х 0,3 = 0 ¦
¦проводилось, не собраны жалобы, ¦ ¦
¦анамнестические и объективные данные ¦ ¦
+----------------------------------------------+------------------+
¦2. Выполнены отдельные малоинформативные ¦0,25 х 0,3 = 0,075¦
¦обследования, с задержкой, не качественно ¦ ¦
¦собраны жалобы, анамнестические и объективные ¦ ¦
¦данные ¦ ¦
+----------------------------------------------+------------------+
¦3. Обследование, сбор жалоб, анамнеза и ¦ 0,5 х 0,3 = 0,15 ¦
¦объективных данных проведены наполовину и ¦ ¦
¦несвоевременно ¦ ¦
+----------------------------------------------+------------------+
¦4. Обследование, сбор жалоб, анамнеза и ¦0,75 х 0,3 = 0,225¦
¦объективных данных проведены почти полностью, ¦ ¦
¦имеются некоторые упущения ¦ ¦
+----------------------------------------------+------------------+
¦5. Обследование, сбор жалоб, анамнеза и ¦ 1,0 х 0,3 = 0,3 ¦
¦объективных данных проведены полностью и ¦ ¦
¦своевременно ¦ ¦
L----------------------------------------------+-------------------
Шкала оценки диагноза - ОД:
------------------------------------------------T-----------------¬
¦1. Несоответствие поставленного диагноза ¦ 0 х 0,1 = 0 ¦
¦клинико-диагностическим данным ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-----------------+
¦2. Соответствие поставленного диагноза ¦ 0,5 х 0,1 = 0,05¦
¦клинико-диагностическим данным при отсутствии ¦ ¦
¦развернутого клинического диагноза с ¦ ¦
¦отражением стадии, фазы, локализации, ¦ ¦
¦нарушения функций и наличия осложнений ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-----------------+
¦3. Поставлен развернутый клинический диагноз с ¦ 1,0 х 0,6 = 0,6 ¦
¦отражением стадии, фазы, локализации, ¦ ¦
¦нарушения функций и наличии осложнений по ¦ ¦
¦основному и сопутствующему заболеванию ¦ ¦
L-----------------------------------------------+------------------
Шкала оценки набора лечебно-оздоровительных мероприятий - ОЛМ:
-----------------------------------------------T-----------------¬
¦1. Лечебно-оздоровительные мероприятия ¦ 0 х 0,6 = 0 ¦
¦практически не проводились ¦ ¦
+----------------------------------------------+-----------------+
¦2. Выполнены отдельные малоэффективные ¦0,25 х 0,6 = 0,15¦
¦процедуры, манипуляции, мероприятия ¦ ¦
+----------------------------------------------+-----------------+
¦3. Лечебные мероприятия выполнены наполовину ¦ 0,5 х 0,6 = 0,3 ¦
+----------------------------------------------+-----------------+
¦4. Лечебные мероприятия выполнены почти ¦0,75 х 0,6 = 0,45¦
¦полностью, имеются некоторые упущения, ¦ ¦
¦повлиявшие на исход: не определена ¦ ¦
¦преемственность и нет необходимых рекомендаций¦ ¦
¦при выписке ¦ ¦
+----------------------------------------------+-----------------+
¦5. Лечебные мероприятия выполнены полностью ¦ 1,0 х 0,6 = 0,6 ¦
¦либо почти полностью, но упущения не повлияли ¦ ¦
¦на исход ¦ ¦
L----------------------------------------------+------------------
Шкала оценки качества лечения: состояния здоровья пациента по
окончании лечения - ОК:
---------------------------------------------------T---------¬
¦1. Больной не пролечен, результат не достигнут по ¦ 0 ¦
¦вине врача ¦ ¦
+--------------------------------------------------+---------+
¦2. Больной выписан преждевременно, результат не ¦ 0,25 ¦
¦достигнут по независящим от врача причинам ¦ ¦
¦(отсутствие талонов на обследование, средств на ¦ ¦
¦приобретение медикаментов и т.д.) ¦ ¦
+--------------------------------------------------+---------+
¦3. Результат достигнут частично или не достигнут в¦ 0,5 ¦
¦связи с особенностями течения заболевания ¦ ¦
+--------------------------------------------------+---------+
¦4. Остаются некоторые симптомы острого заболевания¦ 0,75 ¦
¦или неполная компенсация хронического заболевания,¦ ¦
¦результат практически достигнут ¦ ¦
+--------------------------------------------------+---------+
¦5. Достигнуто выздоровление от острого или ¦ 1,0 ¦
¦компенсировано хроническое заболевание, результат ¦ ¦
¦достигнут полностью ¦ ¦
L--------------------------------------------------+----------
Для определения уровня качества работы врача (УКРВ) в СКУ
дополнительно проводится оценка по дефектам экспертизы временной
нетрудоспособности (ДЭВН) при наличии лицензии на вид деятельности
"Экспертиза временной нетрудоспособности" и дефектам оформления
медицинской документации (ДОМД).
Дефекты ЭВН - ДЭВН:
-----------------------------------------------------T------------¬
¦1. Листок нетрудоспособности (ЛН) не выдан при ¦ 0,05 - 0,1 ¦
¦наличии признаков утраты трудоспособности ¦ ¦
+----------------------------------------------------+------------+
¦2. ЛН выдан необоснованно ¦ 0,1 ¦
+----------------------------------------------------+------------+
¦3. Необоснованное завышение средних сроков ВН или ¦ 0,1 ¦
¦занижение средних сроков ВН ¦ ¦
+----------------------------------------------------+------------+
¦4. Необоснованная выдача ЛН за прошедшие дни ¦ 0,1 ¦
+----------------------------------------------------+------------+
¦5. Несвоевременное представление больного на КЭК ¦ 0,1 ¦
¦СКУ, то есть отсутствие осмотра КЭК или этапного ¦ ¦
¦эпикриза (на 30-й день ВН пациента) ¦ ¦
+----------------------------------------------------+------------+
¦6. В истории болезни: ¦ 0,01 ¦
¦- не указан номер ЛН (справки); ¦ за каждый ¦
¦- нет даты выдачи первого ЛН при длительной ВН; ¦ дефект ¦
¦- нет записи о закрытии ЛН; ¦ ¦
¦- не соблюдаются и не указываются явки; ¦ ¦
¦- нет дат и записи о продлении ЛН; ¦ ¦
¦- не собран страховой анамнез (наличие ВН в течение ¦ ¦
¦12 месяцев) ¦ ¦
+----------------------------------------------------+------------+
¦7. Дефекты в оформлении ЛН ¦ 0,01 ¦
¦ ¦ за каждый ¦
¦ ¦ дефект ¦
L----------------------------------------------------+-------------
Дефекты оформления медицинской документации - ДОМД:
-----------------------------------------------------T----------------¬
¦1. Грубое нарушение инструкции по ведению истории ¦ -0,1 ¦
¦болезни (отсутствие дневников, этапных эпикризов, ¦ ¦
¦осмотров КЭК), неправильное оформление выписных ¦ ¦
¦документов ¦ ¦
+----------------------------------------------------+----------------+
¦2. Неудовлетворительное ведение медицинской ¦ -0,05 ¦
¦документации (некачественные, неполные записи) и ¦ ¦
¦выписных документов ¦ ¦
+----------------------------------------------------+----------------+
¦3. Неудовлетворительное ведение листов назначений ¦ -0,03 ¦
+----------------------------------------------------+----------------+
¦4. Нет четкого и полного оформления лицевой стороны ¦ -0,01 ¦
¦истории болезни ¦за каждый дефект¦
+----------------------------------------------------+----------------+
¦5. Нет рекомендаций на последующий период (трудовых,¦ -0,03 ¦
¦бытовых, медицинских) ¦ ¦
L----------------------------------------------------+-----------------
После вычета дефектов по ведению медицинской документации и по
оформлению листка нетрудоспособности мы получаем уровень качества
работы врача (УКРВ).
Таким образом,
УКРВ = УКЛ - ДЭВН - ДОМД, где
УКРВ - уровень качества работы врача;
УКЛ - уровень качества лечения;
ДЭВН - дефекты экспертизы временной нетрудоспособности;
ДОМД - дефекты оформления медицинской документации.
Приложение 1
к Положению
Форма журнала экспертной оценки работы врачей
отделения поликлиники
I ступень контроля
--T--------T------T------T-----T-------T-------------T-------------------T--------T---T-----T-----T----¬
¦N¦Ф. И. О.¦ Год ¦ N ¦Адрес¦Диагноз¦Сроки лечения¦ОНДМ (оценка набора¦ ОК ¦УКЛ¦-ДЭВН¦-ДОМД¦УКРВ¦
¦ ¦больного¦рожде-¦амбул.¦ ¦ ¦(с ... по ...¦лечебно-диагностич.¦(оценка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ния ¦карты ¦ ¦ ¦дней) ¦ мероприятий) ¦качества¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------T------+------T------T-----+лечения)¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Факт ¦ План ¦ ОДМ ¦ ОД ¦ ОЛМ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+--------+------+------+-----+-------+------+------+------+------+-----+--------+---+-----+-----+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+--------+------+------+-----+-------+------+------+------+------+-----+--------+---+-----+-----+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+--------+------+------+-----+-------+------+------+------+------+-----+--------+---+-----+-----+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+--------+------+------+-----+-------+------+------+------+------+-----+--------+---+-----+-----+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+--------+------+------+-----+-------+------+------+------+------+-----+--------+---+-----+-----+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+--------+------+------+-----+-------+------+------+------+------+-----+--------+---+-----+-----+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+--------+------+------+-----+-------+------+------+------+------+-----+--------+---+-----+-----+----+
¦ ¦Итого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+--------+------+------+-----+-------+------+------+------+------+-----+--------+---+-----+-----+-----
Приложение 2
к Положению
Итоги работы ________ отделения за _______ месяц _____ года
Форма протокола на II ступень контроля
(заполняется зав. отделением и передается зам. гл. врача
или лицу, ответственному за клинико-экспертную работу)
--T---------T---------T----------------------------T--------T--------¬
¦N¦ Ф. И. О.¦Должность¦ Количество ¦УКЛ/УКРВ¦УКЛ/УКРВ¦
¦ ¦ врача ¦ +---------T---------T--------+ на I ¦ на II ¦
¦ ¦ ¦ ¦закончен.¦экспертиз¦выявлен.¦ ступени¦ ступени¦
¦ ¦ ¦ ¦случаев ¦ ¦дефектов¦ ¦ ¦
+-+---------+---------+---------+---------+--------+--------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+---------+---------+---------+---------+--------+--------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+---------+---------+---------+---------+--------+--------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+---------+---------+---------+---------+--------+--------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+---------+---------+---------+---------+--------+--------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+---------+---------+---------+---------+--------+--------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+---------+---------+---------+---------+--------+--------+--------+
¦ ¦Итого по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦отделению¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+---------+---------+---------+---------+--------+--------+---------
Приложение 3
к Положению
Протокол N _____ от __________
заседания КЭК по подведению итогов работы ЛПУ
за ___________ месяц ________ года
Присутствовали члены КЭК: ________________________________________
__________________________________________________________________
Отсутствовали: ___________________________________________________
Подведены итоги:
---T---------T----------------------------T---------T-----------¬
¦N ¦Отделение¦ Количество ¦УКЛ/УКРВ ¦Претензии к¦
¦ ¦ +---------T---------T--------+отделения¦отделению ¦
¦ ¦ ¦закончен.¦экспертиз¦выявлен.¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦случаев ¦ ¦дефектов¦ ¦ ¦
+--+---------+---------+---------+--------+---------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+---------+---------+---------+--------+---------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+---------+---------+---------+--------+---------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+---------+---------+---------+--------+---------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+---------+---------+---------+--------+---------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+---------+---------+---------+--------+---------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+---------+---------+---------+--------+---------+-----------+
¦ ¦Итого по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ЛПУ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--+---------+---------+---------+--------+---------+------------
Решение КЭК:
Председатель КЭК
Секретарь КЭК
Приложение 4
к Положению
Форма журнала экспертной оценки работы врачей
отделения стационара
I ступень контроля - зав. отделением
--T--------T------T-------T-----T-------T-------T--------------T----------------T--------¬
¦N¦Ф. И. О.¦ Год ¦ N ¦Адрес¦Диагноз¦сроки ¦ ОНДМ ¦Оценка стацион. ¦ УКЛ ¦
¦ ¦больного¦рожде-¦истории¦ ¦ ¦лечения¦ ¦показател. (ОСП)+--------+
¦ ¦ ¦ ния ¦болезни¦ ¦ ¦(с_ по_+----T----T----+----T---T---T---+ОНДМ+ОСП¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дней) ¦ ОДМ¦ ОД ¦ ОЛМ¦ОДЦГ¦ОИЛ¦ОДЛ¦ОМД¦--------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 2 ¦
+-+--------+------+-------+-----+-------+-------+----+----+----+----+---+---+---+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+--------+------+-------+-----+-------+-------+----+----+----+----+---+---+---+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+--------+------+-------+-----+-------+-------+----+----+----+----+---+---+---+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+--------+------+-------+-----+-------+-------+----+----+----+----+---+---+---+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+--------+------+-------+-----+-------+-------+----+----+----+----+---+---+---+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+--------+------+-------+-----+-------+-------+----+----+----+----+---+---+---+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+--------+------+-------+-----+-------+-------+----+----+----+----+---+---+---+--------+
¦ ¦Итого за¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦месяц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+--------+------+-------+-----+-------+-------+----+----+----+----+---+---+---+---------
|
